Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Дизайнерские наркотики: оценка и оказание помощи

Авторы: Weaver M.F., Hopper J.F., Gunderson E.W.
Designer drugs 2015: assessment and management
Addiction Science and Clinical Practice. 2015. V. 10. P. 8-11
Перевод: «Вопросы наркологии» №1, 2016

Дизайнерские наркотики последнего времени, также известные под названием «легалка» (legal highs), включают замещённые катиноны (например, мефедрон, метилон, метилендиоксипировалерон, часто обозначаемые как «соли для ванн»); синтетические каннабиноиды (SC, «спайсы»); синтетические галлюциногены (251-NBOM, или N-бомбы). Количество такого рода веществ резко возросло, поскольку их создатели пытаются избежать ограничений со стороны законодательства и со стороны рутинных тестирований на наркотики. Их потребителями являются преимущественно молодые люди, но тренды быстро меняются, например, нарастает популярность этих веществ среди военных. Общее их свойство – острая токсичность, которая часто проявляется в виде психических и соматических нарушений. Зарегистрированы достаточно серьезные эффекты их применения (тревожность, возбуждение, психозы, тахикардия), имеются сообщения о множестве смертей по каждому из названных типов дизайнерских наркотиков. Клиницистам необходимо обращать внимание на молодых людей – потребителей психоактивных веществ или на пациентов, жалующихся на острые проявления психоневрологических расстройств, что может быть обусловлено употреблением дизайнерских наркотиков. Лечение острого отравления данным типом наркотиков включает поддерживающий уход, направленный на купирование симптомов и явных признаков заболевания. Долгосрочная терапия нарушений, вызванных употреблением дизайнерских наркотиков, представляет определенные трудности и осложняется отсутствием признаков, подтверждающих ход лечения.

На международной арене намечается растущая обеспокоенность по поводу синтетических аналогов нелегальных веществ, производимых и распространяемых в обход антинаркотического законодательства и представляющих трудности для обычных процедур выявления. Эти вещества называют «дизайнерскими» наркотиками (ДН) или «легалкой» (legal highs). Они оказывают психотропное воздействие, представлены на рынке и распространяются в качестве средств для рекреационного употребления, чему способствует также несовершенство антинаркотического законодательства. Эти вещества могут быть легко синтезированы даже нехимиками из доступного сырья, либо приобретаться готовыми. Производимый продукт зачастую расфасован в пакетики с этикетками, неточно описывающими их содержимое – как с точки зрения химического состава, так и с точки зрения концентрации веществ. Этикетки часто содержат формулировку «не для употребления человеком», которая позволяет избежать наказания по закону. Употребление ДН сильно возросло за последние 10 лет, особенно в молодежной среде, и у некоторых потребителей привело к серьёзным проблемам.

Первоначально о появлении ДН в США свидетельствовало нарастающее количество обращений в токсикологические центры, однако распространённость проблемного употребления ДН остается в значительной мере неизвестной, если опираться на данные отделений скорой помощи, больниц и других медицинских учреждений. Лишь небольшая доля лиц, употребляющих ДН, контактирует с системой здравоохранения, несмотря на то, что последствия употребления могут быть привести к серьезным нарушениям здоровья. Знакомство с ДН может помочь клиницистам распознать те проявления, которые сопровождают их употребление и в конечном итоге представляют угрозу для жизни. В данной статье мы сосредоточимся на трех самых новых ДН: замещённых катинонах (обычно называемых «солями для ванн»), синтетических каннабиноидах (SC, например, «спайсы») и синтетических галлюциногенах (например, «N-бомбы»).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОЯВЛЯЮЩИХСЯ ДИЗАЙНЕРСКИХ НАРКОТИКОВ

ДН наиболее распространены среди молодежи, преимущественно юношей 25–29 лет, они встречаются также в подростковой среде и среди 40-летних. В большинстве случаев потребители неженаты, имеют низкий уровень образования и дохода. Употребление продуктов типа «спайс» несколько выше в таких группах населения, как регулярные потребители каннабиса, студенты университетов, посетители дискотек и ночных клубов. Среди старшеклассников количество эпизодических потребителей «спайсов» в течение года составляло 11% в 2011 и 2012 гг., в 2013 г. оно снизилось до 8%, но оставалось более высоким по сравнению с другими нелегальными наркотиками, кроме каннабиса (употребление каннабиса в течение года оставалось неизменным). Употребление «солей для ванн» отмечается по сравнению со «спайсами» реже – 1% в той же совокупности обследованных. Употребление галлюциногенов в целом в США остается очень низким, национальные обследования пока не зафиксировали данных по синтетическим галлюциногенам.

Растущая популярность ДН связана с такими факторами, как новизна, маркетинг, доступность. Упаковки ДН красочные и привлекательные, с соблазнительными названиями продукта, чтобы привлечь молодых покупателей попробовать. ДН продаются без возрастных ограничений, что также повышает их привлекательность. Широкая доступность, в том числе, возможность приобретения через интернет, весьма способствовали их распространению. Презентация продуктов ДН на рынке в качестве «легальной» альтернативы способствует восприятию их как более чистых и безопасных, по сравнению с традиционными запрещенными наркотиками, что также может вести к росту потребления. Факторы риска в виде эксперимента и при проблемном потреблении ДН подростками включают: родители с нарушениями, обусловленными потреблением психоактивных веществ, неблагополучные семейные обстоятельства, недостаточный надзор, повышенная семейная конфликтность, а также пребывание подростков в попечительских семьях, где имеется надзор со стороны правоохранительной системы.

В ответ на рост потребления ДН и связанных с этим последствий власти некоторых штатов и федеральные организации за последние несколько лет инициировали запреты на производство, продажу, а также хранение многих ДН. Несмотря на регулярные попытки такого рода, употребление ДН устойчиво сохраняется. Тем не менее, в национальном масштабе намечается тенденция к сокращению потребления некоторых ДН. В некоторых группах населения США, например, среди военных, можно предположить рост потребления ДН с целью избежать выявления наркотизации в ходе обычного скрининга с использованием анализов мочи. Употребление ДН особенно распространено среди тех военных, которые злоупотребляют другими ПАВ. Пациенты, у которых отмечены последствия употребления ДН, обычно употребляют несколько ПАВ.

«СОЛИ ДЛЯ ВАНН»

Фармакология

Многие дизайнерские стимуляторы представляют собой вещества производные катинона, исходно являющегося активным алкалоидом в растительном стимуляторе естественного происхождения «кат» (cata edulis). Три из первично замещенных катинонов, продаваемых как «соли для ванн», включают: мефедрон, метилендиоксипировалерон (MDPV) и метилон. ДН, являющиеся замещенными катинонами, представляют собой часть большого семейства стимуляторов, которые включают амфетамины, метамфетамины и метилендиоксиметамфетамин (MDMA, или «экстази»).

Замещенные катиноны повышают внеклеточные уровни моноаминовых нейротрансмиттеров дофамина, норадреналина и серотонина путем облегчения внеклеточного высвобождения и повторного захвата ингибиторов. Видимо, этим объясняется похожесть замещенных катинонов по симпатомиметическим эффектам, а также по субъективным ощущениям и стимулирующим подкрепляющим эффектам. Фармакология и воздействие продукта (нарастающая тревожность, тахикардия, психотические явления) проявляют сходство с такими стимуляторами, как амфетамины и кокаин.

Острые клинические проявления

Большинство ДН принимаются интраназально, но их можно также глотать или вводить внутривенно и внутримышечно. Мефедрон не годится для курения. Воздействие начинает проявляться через 10–20 мин, достигает пика через 45–90 мин, длится 2–3 ч, затем снижается в течение 6–12 ч. Потребители могут принять несколько доз, чтобы продлить желаемые эффекты.

По большинству отчетов, эффекты совпадают с воздействием кокаина, амфетамина и МДМА: повышенная активность, возбудимость, концентрация внимания, сексуальная активность, эмпатия, болтливость, эйфория, снижение аппетита.

Неблагоприятное психическое воздействие

Большинство потребителей сообщают о перемежающихся неприятных воздействиях продукта. Острая токсичность может быть связана с большими объемами и сочетанием нескольких веществ. Острое возбуждение – отличительный признак токсичности. Отмечаются выраженные психозы, пациенты демонстрируют паранойю, указывают на галлюцинации (преимущественно визуальные), обман чувств.

Повторные дозы замещенных катинонов ведут к толерантности, которая проявляется в соответствии с частотой употребления или нарастающим количеством вещества. При употреблении мефедрона с нарастающей дозировкой имеют место «наркотические запои». Систематические потребители сообщают об эффектах отмены: усталость, бессонница, трудности концентрации, раздражительность, депрессия, насморк. Некоторые потребители обнаруживают синдром зависимости, с явлениями похмелья и компульсивного потребления. Довольно высока возможность развития серьезных нарушений вследствие систематического употребления замещенных катинонов.

Негативное физиологическое воздействие

«Соли для ванн» удвоили ежегодные показатели отравлений, связанных со стимуляторами и симпатомиметиками: с 6% в 2010 г. до 12% в 2011 г. Обычно потребители этих веществ указывают на следующие последствия их приема: потливость, сердцебиение, мышечное напряжение или спазмы, скрежет зубов (сжимание челюстей). Многие индивиды испытывают гиперактивность вегетативной системы (тахикардия, повышенное давление). Специфические негативные эффекты касаются носовой, ротовой полости и глотки: кровотечение, боль.

Симпатомиметическая токсичность проявляется в неврологических и сердечно-сосудистых нарушениях. Употребление «солей для ванн» связано с сердечной аритмией и миокардитами. Значительное снижение концентрации натрия в крови наблюдается в связи с употреблением мефедрона (как и в случаях с МДМА), которую можно объяснить сочетанием потоотделения, снижения электролитов крови и секреции антидиуретических гормонов. Более серьезная почечная недостаточность, включая ацидоз и отказ почки, встречается в сочетании с острым некрозом скелетных мышц. Отмечаются смертельные случаи в связи с мефедроном и метилендиоксипировалероном. В число последствий употребления катинонов следует также включить роль загрязняющих веществ, применяемых в качестве добавок. Анализ продуктов на рынке выявил подмешивание бензокаина, лидокаина, прокаина, кофеина и даже запрещенных наркотиков – кокаина, амфетамина, пиперазина. Примеси со стимулирующими свойствами могут усиливать эффекты «солей для ванн» и повышать риск отравления, увеличивая воздействие на вегетативную систему или подстегивая сердечную аритмию. Долгосрочные негативные эффекты физиологического характера вследствие употребления замещенных катинонов имеют слабую эмпирическую и аналитическую исследовательскую базу. Тем не менее, несомненно их нейротоксичное воздействие (истощение моноаминов в мозге, нейронная деградация) наряду с развитием физической зависимости среди регулярных потребителей, которая проявляется в изменении толерантности и синдроме отмены.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ КАННАБИНОИДЫ

Фармакология

Исходный каннабиноид в каннабисе, ТНС (дельта-9-тетрагидроканнабинол) является частичным агонистом для СВ1-рецепторов, которые распространены по всему организму, особенно в центральной нервной системе. Используемые в рекреационных целях SC продукты («спайсы») могут быть полными или частичными агонистами СВ1, которые первоначально были синтезированы для исследовательских целей в различных университетских лабораториях. Зачастую содержащие SC продукты, используемые в рекреационных целях, содержат отдельные компоненты или их смесь, нанесенную на инертную в психоактивном аспекте растительную основу неизвестного происхождения. В результате возникает смесь ароматических веществ. Термин «спайсы» сейчас применяется в целом ко всем продуктам, содержащим SC, независимо от марки производителя. По сравнению с ТНС продукты SC обладают более сильным эффектом в отношении СВ1-агонистов, могут иметь более долгий период полураспада. Все вместе это продуцирует большую токсичность. Продукты SC имеют значительные различия по составу и концентрации SC, что также увеличивает риск отравлений.

Острые клинические проявления

SC продукты чаще всего употребляют по типу курения через самодельную сигарету, трубку для курения, водяную трубку, а также их можно употреблять орально или интраназально. Острые воздействия напоминают эффекты каннабиса, включая изменение настроения, тахикардию, воспаление слизистых оболочек. По отчетам пациентов, воздействие начинается через 10 мин после вдыхания и значительно ослабевает в течение 2–6 ч.

Негативные психические проявления

Негативные психические проявления сходны у всех SC продуктов и могут заключаться в тревожности, негативном настроении, возбуждении, паранойе и бредовых проявлениях. По отчетам, SC продукты могут вызвать острый психоз, особенно у пациентов с биологической уязвимостью при наличии семейных случаев психоза, а также осложнить предшествовавшие хронические психотические нарушения. Проявления психотического уровня могут сохраняться, по сообщениям, значительное время – от 1 недели до 5 месяцев.

Некоторые регулярные потребители каннабиса могут использовать SC продукты с целью ослабления симптомов отмены каннабиса, что указывает на перекрестную толерантность между SC и ТНС. Можно предполагать, что SC служит достаточным заместителем каннабиса, особенно когда к нему нет доступа. В литературе встречаются исследования отдельных случаев, подтверждающих симптомы отмены SC продуктов, а также синдром зависимости, схожий с таковым при употреблении каннабиса.

Негативные физиологические проявления

Во многих публикациях приводятся общие побочные эффекты: сухость во рту, головные боли, головокружение. Другие нежелательные физиологические проявления включают потоотделение, тремор, дистонию, одышку. Тахикардия – обычное явление при употреблении SC продуктов, равно как и каннабиса, что объясняется сопротивлением периферийных сосудов и обусловленной этим потребностью в усилении сердечного ритма, а не непосредственным симпатическим эффектом. Тахикардия может быть значительной, сопровождаясь повышенным давлением и болью в груди. Приводится случай значительной брадикардии с болью в груди.

Некоторым SC продуктам (в особенности JWH-018, JWH-073, AM2201) приписывалась способность быть причиной синдрома каннабиноидной неукротимой рвоты (гиперемезиса) – хронического расстройства, характерного для систематических потребителей каннабиса, которые испытывали повторяющиеся приступы рвоты и боли в животе, стихающие под воздействием горячей ванны или горячего душа. Однако случаи синдрома гиперемезиса, связанные с каннабисом, довольно редки. Тот факт, что SC продукты могут быть причиной тошноты или рвоты, может использоваться в диагностике интоксикации. Серьезная токсичность SC продуктов, требующая срочного медицинского вмешательства, включает судороги, острую почечную недостаточность, инфаркт миокарда. Есть случаи смертности в связи с потреблением SC продуктов, обусловленные сердечной ишемией и экстремальной тревожностью, приводящей к суициду.

Отсутствуют исследования отдаленных последствий употребления SC продуктов. При курении происходит ингаляция продуктов горения, как неопознанных растительных материалов (основы), так и SC продуктов, что может вести к негативным последствиям для дыхательной системы. Поэтому в некоторых рекомендациях для потребителей предлагается вместо курения применять испарение в качестве метода приема каннабиноида. Кроме того, JWH-018 может быть канцерогеном. По имеющимся наблюдениям, зафиксировано развитие толерантности и абстинентного синдрома при систематическом употреблении.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

Фармакология

Синтетические дизайнерские галлюциногены получили популярность после публикации в 1991 г. книги Александра Шульгина «История химической любви». В книге описан синтез 200 психоделических веществ. Серия галлюциногенных фенэтиламинов «2С», которая впервые была описана Шульгиным, имеет сходную химическую структуру. Термин «2С» подразумевает два атома углерода, соединяющие бензольное кольцо и аминогруппу. Эта структура напоминает MDMA и вызывает галлюцинации путем стимуляции продукции серотонина.

Замещенный фенэтиламин 251-NBOMe (фенэтиламин 4-иодо-2,5диметоксиN -(2-метоксибензил) представляет собой сравнительно новый дериват от «2С» серии фенэтиламинов. 251-NBOMe – один из нескольких N-бензиловых фенэтиламинов, ставших популярными с октября 2011 г., когда антинаркотическое ведомство США утвердило временный Список 1, включивший многие химические соединения, распространяемые под общим названием «соли для ванн». 251-NBOMe является весьма действенным, с высокой степенью сродства, агонистом для 2а (5НТ2а) рецептора серотонина. Другие галлюциногены этой группы включают 25СNBOMe и 25ВNBOMe.

Острые клинические проявления

В литературе сообщалось об употреблении 251-NBOMe в форме раствора и порошка различными способами: вдыхание паров, втягивание в нос, проглатывание, закладывание под язык или за щеку, внутривенные инъекции. Чаще всего вещество проглатывают или держат под языком или за щекой, вдыхание носом также довольно распространено. Когда используется слизистая оболочка ротовой полости, 251-NBOMe принимается в форме таблетки, порошка или пропитки на промокательной бумаге. Обычно дозировка маленькая – 0,1 г («кэп»). Клинический эффект после приема через нос достигается очень быстро, пик – через 20 мин. Получены свидетельства о длительном воздействии в течение 3–13 ч. В литературе описаны случаи отравления, когда возбуждение сохранялось в течение нескольких дней.

Описанное в литературе воздействие 251-NBOMe похоже на таковое от прототипических галлюциногенов, ассоциированных с серотонином, например, диэтиламид лизергиновой кислоты или псилоцибин. Потребители описывают галлюцинации, сообщается о проявлениях деперсонализации. В отличие от прототипических галлюциногенов, ассоциированных с серотонином, 442 потребителя в интернет-опросе сообщили, что 251-NBOMe имеет более значительные «негативные эффекты во время эйфории», но значительную выгоду «по деньгам».

Негативные психические последствия

В дополнение к ожидаемым визуальным и слуховым галлюцинациям многие потребители испытывают психические расстройства, которые побуждают их к обращению за медицинской помощью. Некоторые из этих последствий – делирий, возбуждение, агрессия, насилие, паранойя, дисфория, смятение, саморазрушительное поведение. У некоторых пациентов был зарегистрирован «возбужденный делирий» со значительным возбуждением, агрессией и насилием. В одном случае 19-летний неопытный потребитель галлюциногенов, употреблявший другие наркотики, умер после орального приема 251-NBOMe, который вызвал паранойю и спутанное поведение. В другом случае 21-летний водитель после орального употребления 251-NBOMe внезапно впал в ярость, столкнул свой грузовик с дороги и начал разрушать все внутри машины, затем умер от неизвестной причины.

Неблагоприятные физиологические последствия

В немногочисленных клинических отчетах по потребителям 251-NBOMe часто сообщается о тахикардии, повышенном давлении и мидриазе. В некоторых случаях сообщалось о гиперрефлексии и подергивании мышц. В большинстве случаев, требовавших медицинского вмешательства, отмечались судороги. Серьезная токсичность была связана с гипертермией, легочными отеками и травматическими повреждениями. В одном из отчетов сообщается о 15-летней девушке, которая потеряла сознание после орального приема 251-NBOMe на танцевальной вечеринке, и по прибытии в местную больницу у нее была остановка сердца с ректальной температурой 39,9°С. Долговременные физиологические последствия приема данного препарата неизвестны.

ТЕСТИРОВАНИЕ НА НАРКОТИКИ

Токсикологический скрининг мочи или сыворотки крови не может выявить все дизайнерские наркотики, которые синтезированы в настоящее время, и это представляет для клиницистов основные трудности при диагностике и мониторинге. Хотя растут объемы лабораторного тестирования, для клинической практики и лабораторий пока остается недоступным широкое стандартизованное тестирование на ДН. Трудности аналитического характера обусловлены гетерогенным составом ДН, концентрацией и разнообразными химическими компонентами, которые варьируют как от продукта к продукту, так и в рамках одного и того же продукта.

Нелегальные производства продемонстрировали заметную гибкость в изменении психоактивных компонентов ДН, чтобы избежать выявления и запретов. Среди наркодизайнеров распространено модифицирование функциональных групп, смена заместителей, быстрая замена фрагментов веществ с целью уклонения от законодательных ограничений. Такая практика предъявляет высокие требования к распознаванию метаболитов в анализах мочи. Индивиды часто сообщают, что недостаточное выявление по стандартным процедурам тестирования мочи на наркотики – аргумент в пользу обращения к ДН. Например, группы населения, состоящие под надзором правоохранительных органов, используют ДН, чтобы успешно пройти периодические тестирования на наркотики. Среди американских военных с помощью анализов мочи на наркотики выявлено значительное число солдат, нуждающихся в наркологическом лечении. Часть из них, склонная к моделированию своего самочувствия по каннабисному типу, употребляет ДН группы «спайсов», но риск их обнаружения гораздо ниже.

Большинство появляющихся ДН не могут быть выявлены рутинными анализами мочи в условиях лечебных учреждений, однако сбор мочи остается важной клинической процедурой для проверки на скрываемое, сопутствующее употребление наркотиков. Общий лабораторный анализ мочи или сыворотки крови следует отсылать для анализа на общеизвестные наркотики. Это поможет клиницистам осознавать потенциальную токсичность в результате взаимодействия наркотиков, а также необходимость длительного мониторинга, связанного с наличием других, не ДН. Если современное тестирование на употребление ДН невозможно или затруднительно, знакомство с наиболее распространенными ДН и другими психоактивными веществами в данном населенном пункте поможет клиницистам быстро распознать отравление и предупредить серьезные осложнения.

Трудности тестирования на употребление ДН не отменяют бдительности при выявлении наркотизирующихся лиц. Молодые люди составляют основную массу тех, кто обращается за медицинской помощью в связи с употреблением ДН. Следовательно, клиницисты должны прямо спросить об употреблении ДН, особенно если требуется срочная медицинская помощь с проявлениями и симптомами, указывающими на токсичность употребляемых веществ. Поскольку ДН не выявляются рутинными процедурами анализа, преувеличение значимости лабораторного тестирования может ввести в заблуждение по поводу неупотребления нелегальных наркотиков. И наоборот, наличие рутинно выявляемых нелегальных наркотиков не исключает присутствия ДН. В популяции потребителей ДН типична полинаркомания. Клиницистам следует проявить внимание при несоответствии между наблюдаемыми и ожидаемыми синдромами интоксикации наркотиками, о которых сообщил или умолчал клиент. Такое рассогласование может указывать на недавнее употребление ДН.

Для возможности распознавания потребителей ДН, следует познакомить клиницистов с подсказками, основанными на вариациях тех описаний, которые предоставляют пациенты. Гиперемия конъюнктивы глазного яблока служит индикатором интоксикации веществами группы «спайсов», равно как и других продуктов каннабиса. Некоторые пациенты, обратившиеся за скорой медицинской помощью, не избавляются от упаковок, содержащих ДН. Эти предметы можно использовать для идентификации распространенных названий специфического класса ДН, и остатки вещества можно отправить на анализ. Интернет-сайты могут быть полезны для распознавания определенного вещества, поскольку они быстро изменяются. Однако недостаточность научно обоснованных данных по негативным аспектам ДН привело к возникновению целого ряда веб-сайтов, восполняющих этот пробел с разной надежностью. Наличие аксессуаров, например, трубки для курения, также может указать на употребление ДН или других курительных наркотиков, а сильный аромат духов или одеколона может быть попыткой замаскировать запах недавнего курения.

Рекомендуется проводить рутинный опрос об употреблении ДН, особенно когда врач имеет дело с клиентами, испытавшими психические расстройства в результате злоупотребления психоактивными веществами, или с опытными потребителями психоактивных веществ, которые подвергались обязательному тестированию мочи на наркотики (например, лица, состоящие на учете в органах уголовного правосудия), либо с клиентами, которые рассказывали об употреблении ДН из другой группы. Возможно, имело место конкурентное употребление различных групп ДН, что увеличило негативные последствия и токсичность. Клиницисту полезно спросить о конкретных названиях продуктов либо их жаргонных обозначениях, поскольку пациент может не знать медицинской классификации. По каждому указанному препарату далее задаются вопросы о частоте, паттерне потребления и субъективном воздействии. Тщательный опрос о субъективном воздействии помогает распознать класс ДН, особенно если состав бренда еще не установлен и имеет много вариантов. Вполне возможно, существуют тысячи различных названий торговых марок, продаваемых на международном рынке.

Далее клинический опрос должно включать специфические вопросы о факторах, связанных с употреблением ДН и потенциальными последствиями, касающимися медицинских, межличностных, финансовых трудностей или проблем с законом. Регулярное потребление ДН может привести к физической зависимости с толерантностью и абстинентным синдромом, а также к специфическим расстройствам. Комплексный подход в расспросах о факторах, связанных с употреблением ДН, помогает клиницисту сформулировать первоначальные представления о потенциальных угрозах и определить потребность в лечении.

Пациентам, обратившимся за срочной медицинской помощью в связи с ДН, проводят рутинные лабораторные анализы, которые помимо стандартного анализа мочи включают общий анализ крови и полную метаболическую панель. Если отмечены симптомы со стороны сердца, анализируют сердечные ферменты. При подозрении на острый некроз скелетных мышц на основании мышечных спазмов, отеков и болей в конечностях, судорог полезно определить креатин фосфокиназы. На основании первоначального обследования могут быть назначены дополнительные диагностические обследования.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

При отравлении ДН не существует никаких специфических противоядий. Активированный уголь бесполезен, если не было приема значительного объема пищи. Большинство симптомов непсихотического характера исчезает через один или пару дней при поддерживающей терапии. Таковая применяется также для устранения неприятных психических последствий острого отравления – тревожности, возбуждения, паранойи. Пациенту с нарушенным сознанием часто бывает достаточно спокойной обстановки и мягкого контакта для устранения острых проявлений.

Психозы, вызванные синтетическими каннабиноидами и интоксикацией 251-NBOMe купируются в условиях контролируемого наблюдения. В случаях психопатологических проявлений используются бензодиазепины для купирования тревожности, возбуждения и судорог. Антипсихотики используются в качестве вспомогательных средств при возбуждении, вследствие снижения судорожного порога при употреблении катинонов и фенилэтиламинов. Седативные средства могут понадобиться, если пациент сильно возбужден и есть риск агрессии, направленной на себя или на персонал. Поскольку некоторые психозы, связанные с потреблением ДН, могут протекать в осложненной форме и требовать продолжительной терапии в стационаре, имеет смысл организовать консультацию психиатра, особенно для пациентов с устойчивыми симптомами.

Внезапное прекращение употребления стимуляторов или галлюциногенов не вызывает значительных физиологических последствий, поэтому не используются снижение дозы или замена наркотика при проведении отмены под медицинским контролем. Внезапная отмена синтетических каннабиноидов может вызвать симптомы отмены, например, тошноту и раздражительность, как это бывает при лишении каннабиса. Тем не менее, нет показаний для фармакологических замещений (например, дронабинолом), поскольку абстиненция в этих случаях не содержит угрозу жизни. Пациентов можно при необходимости поддерживать внутривенными растворами и противорвотными средствами. Если отмеченные психиатрические симптомы сохраняются в течение одной-нескольких недель после лишения стимуляторов или галлюциногенов, следует внимательно оценить состояние больного на наличие сопутствующего первичного психического расстройства, по которому назначается специфическое лечение. Терапия затянувшейся тревожности, депрессии, психоза не отличается от обычной ситуации, не ассоциированной с недавним употреблением ДН.

Для значительного числа пациентов серьезность течения болезни является аргументом для назначения интенсивной терапии. Пациентов с интоксикацией сначала помещают под непрерывный контроль сердечной деятельности и периодическими неврологическими осмотрами. Адекватное применение внутривенных растворов обеспечивает хороший отток мочи, у этих пациентов часто отмечается обезвоживание. Применение капельниц в случае острого некроза скелетных мышц помогает предупредить острую почечную недостаточность. Интенсивный мониторинг позволяет вовремя обнаружить и предотвратить серьезные последствия, например, инфаркт миокарда.

Встречаются пациенты, употребляющие наркотики различного фармакологического профиля, включающие и стимуляторы, и депрессанты. Клиницисты должны быть готовы к неожиданной реакции на терапевтические вмешательства и смене проявлений одного типа наркотика на другой. Это предполагает гибкость терапевтических подходов, обусловленную переменой психического или сердечно-сосудистого статуса.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИЗАЙНЕРСКИХ НАРКОТИКОВ

Госпитализация по поводу негативных последствий от дизайнерских наркотиков предоставляет великолепную возможность (обучающий момент) для формирования мотивации у пациента на снижение потребления и лечение. Серьезное отношение лечебного учреждения к этой проблеме и информированность пациента – два краеугольных камня в сфере общественного здравоохранения для противостояния новым трудностям, вызванным ДН. Простые увещевания прекратить употребление иногда могут помочь при ранней диагностике, но в большинстве случаев этого недостаточно. Многие пациенты, употребляющие ДН, не решаются изменить поведение, поэтому врачи должны проявлять терпение и понимание, не поддаваясь конфронтации, уважая автономность пациента. Точная и тщательно отобранная информация по поводу потенциальных рисков ДН и привлекательности здоровых привычек помогает пациенту принять обоснованное решение о смене поведения. Врачи должны активно вовлекать пациента в процесс решения проблем, не переставая напоминать ему об ответственности за все действия. Ответственность терапевта заключается в мотивировании пациента к выздоровлению от ДН вместо обвинения пациента за нежелание менять поведение. Правильная информация об относительных рисках и латентном вреде от употребления этих продуктов помогает пациенту принять решение: продолжать прием, сразу отказаться от их употребления или обратиться за специальным лечением от зависимости.

Хотя данные о подходящем лечении ограничены, в случае постановки диагноза расстройств, связанных с употреблением ДН, скорее всего потребуется интенсивное длительное лечение. Выздоровление от расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ, в общем, возможно, и пролеченные пациенты обнаруживают меньше негативных последствий, чем не прошедшие лечение. Долговременное лечение расстройств, связанных с ДН, вероятно, предполагает те же компоненты, что при лечении иных типов зависимости, включая поведенческую терапию (индивидуальное и групповое консультирование, когнитивная терапия, мотивационное подкрепление, 12-шаговые программы самопомощи). Члены семьи рассматриваются как часть терапевтической программы, особенно если речь идет о лечении подростков или молодых людей. К сожалению, пока нет данных о фармакотерапии пациентов с расстройствами в связи с ДН. Если в стационарах и подразделениях скорой помощи выявлены пациенты с диагнозом расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивных веществ, их следует снабдить информацией о возможностях лечения зависимости по месту жительства.

Лечение расстройств, обусловленных ДН, затруднительно по ряду причин. Дизайнерские наркотики состоят из веществ нескольких различных классов, которые различаются по физиологическим и психическим последствиям. Терапия часто осложнена молодым возрастом большинства потребителей и возможностью конкурентной политоксикомании. Модель потребления обычно нестабильна и находится под влиянием социального окружения, так что потребление не воспринимается как отклонение. Клиницисты должны быть информированы и готовы к проведению лечения очень разных комбинаций, как это имеет место в работе с клубными наркотиками. Полезным может быть организация благоприятной для здоровья среды с поддерживающими излечение службами. Лечение зависимостей оправдано с точки зрения расходов, даже многократное лечение оказывается стоящим. Любой практический врач почувствует удовлетворение, если поможет пациенту с зависимостями вернуться к нормальной жизни в обществе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Соли для ванн, синтетические каннабиноиды, 251-NBOMe – сравнительно новые ДН, которые сохраняют популярность в качестве наркотиков, особенно среди молодежи. Несмотря на разнообразие химического состава они сходны в том, что представляют собой группы синтетических аналогов, непрестанно меняющихся, чтобы ускользнуть от законодательного регулирования и выявления тестами на наркотики. Они сходны также в том, что имеют негативные последствия, особенно клинически значимые психотические реакции. Обнаружение этих наркотиков с помощью анализов мочи затруднительно, так что клиницисты могут подозревать употребление ДН у молодых людей при наличии признаков возбуждения и психоза. Терапия носит преимущественно поддерживающий характер, возможно применение бензодиазепинов. Когда потребители дизайнерских наркотиков обращаются в учреждение здравоохранения, клиницисты должны подключить дополнительное, специфическое лечение расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивных веществ.

Читать в pdf

Редакция

Мы в соцсетях