Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Синтетические каннабиноиды: статус проблемы

Авторы: Шахова С.М., Винникова М.А.

В аналитическом обзоре освещены история появления синтетических каннабиноидов, их состав и фармакологическая характеристика, правовой статус с акцентом на российское законодательство, а также особенности клинических проявлений синдрома зависимости от синтетических каннабиноидов: острой интоксикации, синдрома отмены, психотических состояний.

Со второй половины сентября 2014 г. на территории Российской Федерации стали регистрироваться случаи массовых отравлений неизвестным психоактивным веществом (ПАВ). В ряде регионов Центральной России и Ханты-Мансийском автономном округе более 2 тыс. человек было госпитализировано по экстренным показаниям с диагнозом «отравление синтетическим наркотиком неизвестного происхождения», число летальных исходов составило более 40. В анализах мочи пациентов было выявлено вещество MDMB(N)-Bz-F тридиметилбутановая кислота каннабиоидной синтетической группы JWH.

Органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ в рамках проведения оперативно-профилактических мероприятий по пресечению незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ зафиксированы случаи обнаружения указанных веществ на территориях Кировской, Владимирской, Оренбургской и Смоленской областей, Ханты-Мансийского автономного округа – Югры. Было установлено, что изъятые у наркоторговцев «курительные смеси» содержали вещества, обладающие сильнейшим наркотическим действием. В то время они еще не были внесены в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством и международными договорами Российской Федерации. Однако уже в конце октября 2014 г. одно вещество из группы синтетических каннабиноидов – MDMB(N)BZ-F, было внесено в соответствующий перечень, но распространение употребления различных видов курительных смесей на территории России продолжается, не исключено появление новых.

Цель данной статьи – проанализировать историю появления синтетических каннабиноидов, их распространенность и правовой статус на территории РФ на сегодняшний день, а также обсудить особенности клинической картины употребления синтетических каннабиноидов.

СОСТАВ КУРИТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ, ВКЛЮЧАЮЩИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ КАННАБИНОИДЫ

Первые упоминания о производстве и употреблении курительных смесей, имеющих в своем составе синтетические каннабиноиды, относятся к началу 2000-х годов. По настоящее время данные ПАВ синтезируются в подпольных лабораториях, распыляются на сухой растительный материал, например, высушенные листья или смолы и распространяются под видом курительных смесей.

Курительные смеси Spice, Spice Gold, Spice Diamond, Arctic Spice, Silver, Aroma, K2, Genie, Scene, Dream и др. позиционируются как безвредное вещество растительного происхождения, используемое в качестве благовония, банных добавок или освежителей воздуха. Первой на рынке появилась курительная смесь Spice («спайс») и, безусловно, до сих пор является самой известной. Вероятно, именно с этим связано то, что несмотря на большое количество конкурирующих продуктов, «спайс» в настоящее время используется как имя нарицательное, характеризующее любые курительные смеси, содержащие синтетические каннабиноиды.

Наиболее широко при изготовлении курительных смесей используются такие растения как шалфей предсказателей (Salvia divinorum), гавайская роза (Argyreia nervosa), голубой лотос (Nymphea caerulea), мытник индийский (Pedicularis densiflora), береговая фасоль (Canavalia rosea), пустырник сибирский (Leonurus sibiricus), содержащие биологически активные вещества, обладающие определенным психоактивным действием. Например, в шалфее предказателей содержится сальвинорин A и сальвинорин B, в индийском мытнике – гликозид аукубин, в пустырнике сибирском – алкалоид леонурин. Различные источники сообщают о наличии в голубом лотосе алкалоидов апорфина, апоморфина и нуциферина.

Синтетические каннабиноиды представляют собой большую группу химически несвязанных веществ. Данные вещества взаимодействуют с CB1 и CB2 каннабиноидными рецепторами, вызывая психотропные эффекты, сходные с действием дельта-9-тетрагидроканнабинола, первичной психоактивной составляющей каннабиноидов, являющегося алкалоидом каннабиса и агонистом каннабиноидного рецептора.

Синтетические каннабиноиды были созданы с целью изучения эндоканнабиноидов (эндогенные нейромедиаторы, связывающиеся с каннабиноидными рецепторами) и потенциально возможного применения их терапевтических свойств. CB1 рецепторы содержатся в центральной и периферической нервной системе, костях, сердце, печени, легких, эндотелии сосудов и репродуктивной системе. CB2 рецепторы преимущественно обнаруживаются в иммунной системе, а также в центральной нервной системе, но в меньшем количестве по сравнению с CB1. Синтетические каннабиноиды активируют CB1 рецепторы вместе с G-белком, рецепторы которого преимущественно локализованы на пресинаптических окончаниях. Активация CB1 рецепторов снижает уровень внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и вызывает каннабимиметический эффект. Агонисты синтетических каннабиноидов взаимодействуют с находящимися под напряжением ионными каналами и ингибируют натрий и высокопороговые кальциевые каналы за счет снижения мембранного потенциала. Важно подчеркнуть, что синтетические каннабиноиды являются полными агонистами CB1 рецептора в отличие от тетрагидроканнабиноидов, оказывающих частичное воздействие на CB1 рецептор, что обусловливает большую силу эффекта синтетических каннабиноидов, а также приводит к увеличению срока действия, и увеличению количества побочных явлений.

Согласно клиническим и лабораторным исследованиям, на сегодняшний день синтезировано более 140 видов синтетических каннабиноидов, классифицируемых по химической структуре в следующие группы: адамантоилиндолы, аминоалкилиндолы, бензоилиндолы, циклогексилфенолы, дибензопираны, нафтоилиндолы, нафтилметилиндолы, нафтилметилиндены, нафтоилпирролы, фенилацетилиндолы, тетраметилциклопропил кетон индолы, хинолинил эфира индолы, и компоненты индазола карбоксамида. Кроме синтетических каннабиноидов, достаточно часто в составе «спайс» обнаруживается синтетический опиоид О-дезметилтрамадол и олеамид. Основные наименования и группы синтетических каннабиноидов представлены в таблице 1.

Основные группы синтетических каннабиноидов

Номенклатура синтетических каннабиноидов является нередко производным от инициалов ученых, названий фармацевтических фирм или научных учреждений. Например, HU является производным от Hebrew University (Иерусалим, Израиль), JWH – от John W. Huffman (Clemson Univ.), AB и WIN – от Abbott или Sterling-Winthrop, AM – от Alexandros Makriyannis (Northeastern Univ.), RCS – от названия лаборатории в Китае. Названия других соединений являются аббревиатурами их полного химического наименования. Например: APICA – от N-(1-adamantyl)-1pentyl-1H-indole-3-carboxamide, APINACA – N-(1-adamantyl)-1pentyl1H-indazole-3-carboxamide, а также, в коммерческих целях, от названий поп-групп: альтернативное название APINACA – AKB-48 – от названия японской группы Spice girls japonaises, или APICA – 2NE1 – группы южно-корейских танцовщиц, XLR-11 – происходит от названия ракетного топлива, производимого в США.

До сегодняшнего дня возникают определенные трудности в идентификации состава синтетических каннабиноидов, связанные как с дефицитом образцов для сравнения, постоянно меняющимся составом соединения в ответ на введение запретительных мер их оборота, так и с широким использованием производителем маскирующих агентов натурального происхождения таких как токоферол (витамин Е), эвгенол или жирные кислоты. Предполагается, что курительные смеси содержат до 15 различных компонентов растительного происхождения, комбинации которых дают широкий спектр оказываемых эффектов. Бесспорно, что понимание клинической фармакологии соединений, входящих в состав данной группы ПАВ, является ключевым для оценки токсичности и эффекта, производимого данными веществами. Значительный сдвиг в определении химического состава курительных смесей связан с разработкой совместного применения методов газовой и жидкостной масс-спектрометрии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Существует небольшое количество эпидемиологических данных касательно употребления синтетических каннабиноидов в мире. Низкая обращаемость за специализированной медицинской помощью, за исключением случаев острой интоксикации, позволяет предположить наличие обширного «скрытого контингента».

На сегодняшний день было проведено 9 эпидемиологических исследований, касающихся синтетических каннабиноидов, однако ни одно из них не основывалось на популяции в целом, а использовалась ограниченная выборка пациентов.

С 2001 по 2012 гг. было проведено 2 международных исследования с применением самоопросников. Добровольцы для данных исследований привлекались в основном через сеть Internet, посредством ресурсов, предоставляющих информацию о синтетических каннабиноидах.

Согласно веб-исследованию Vandrey и коллег, проведенном в январе-феврале 2011 г. среди лиц, употреблявших синтетические каннабиноиды по меньшей степени однократно, подавляющая часть респондентов являлась мужчинами (83%), европеоидной расы (90%), ранее никогда не состоявших в браке (67%). 96% опрошенных имело полное среднее образование, а 48% получили высшее образование. На момент проведения исследования 47% респондентов имели полную рабочую занятость, 28% были студентами, 9% не имели постоянной работы, 38% были включены в исследовательские программы. В результате исследования было выявлено, что в течение жизни респонденты регулярно употребляли различные ПАВ, включая алкоголь (92%), каннабис (84%), табак (66%), галлюциногены (37%), опиоиды (34%), MDMA (29%), бензодиазепины (23%), амфетамины (22%), кокаин (17%), шалфей предсказателей (17%), героин (7%), летучие растворители (7%), метамфетамин (3%) и другие. Приблизительно каждый пятый (21%) опрошенный выделил синтетические каннабиноиды как предпочитаемый вид наркотика. Основными причинами употребления были названы любопытство, психотический эффект, отсутствие риска выявления наркотика в обычных скрининг-тестах.

Второе международное анонимное интернет-исследование было проведено в ноябре-декабре 2011 г. и включало 14 966 участников, две трети которых являлись мужчинами, средний возраст составил 26 лет. Согласно результатам исследования, 17% участников (n = 2513) отметило употребление синтетических каннабиноидов. 98% (n = 980) участников исследования, употреблявших синтетические каннабиноиды в течение предыдущего года, также употребляли каннабиноиды и другие ПАВ. Несмотря на то, что эффект от употребления синтетических каннабиноидов был отмечен как более сильный, 92,8% (n = 887) предпочитали каннабиноиды, в связи с наличием нежелательных эффектов от синтетических каннабиноидов. Однако 7,2% опрошенных отдавали предпочтение синтетическим каннабиноидам в связи с их доступностью, низкой стоимостью, отсутствием риска выявления наркотика и их эффектам.

Также проводились локальные исследования в отдельных странах. Так, анонимное интернет-исследование было проведено в Университете штата Флорида, США в сентябре 2010 г. В нем приняло участие 852 человека. Согласно результатам, 8,1% опрошенных хотя бы однократно употребляли синтетические каннабиноиды, 68% составляли мужчины и 32% женщины. Наиболее часто (88%) синтетические каннабиноиды употреблялись путем курения сигареты с табаком, кроме того, 25% респондентов сочетали синтетические каннабиноиды с курением кальяна или каннабиноидов.

В Австралии в декабре 2011 – январе 2012 г. также проводилось интернет-исследование. В опросе приняло участие 316 человек (старше 18 лет, 77% мужчин, 86% имели полное среднее образование, 30% имели высшее образование). Подавляющее большинство (78%) не работали, 19% являлись студентами, менее 10% были безработными (или искали работу). Около 10% обращались за помощью в связи с зависимостью от наркотиков и 3% в связи с проблемами, связанными с употреблением алкоголя. 94% респондентов отметили употребление синтетических каннабиноидов в течение прошедшего года, 45% – в течение последних 30 дней. Ежедневное употребление синтетических каннабиноидов было отмечено 7% опрошенных, еженедельное более 33% респондентов. 64% опрошенных отметили употребление нескольких психоактивных веществ, включая синтетические каннабиноиды. Респондентами было названо 27 разных сортов курительных смесей, включающих синтетические каннабиноиды.

В Нью-Йорке, США в мае-октябре 2012 г. было опрошено 1740 совершеннолетних посетителей ночных клубов. Средний возраст составил 26,4 года (от 18 до 40 лет), 55,2% посетителей были мужчинами, 35,5% гомосексуальными, из которых 61% представители европеоидной, 15% афроамериканской, 15% латинской, 6% азиатской и 12% смешанной рас. Из 8,2% опрошенных, отметивших употребление синтетических каннабиноидов в течение последнего года, 41,2% являлись гетеросексуальными мужчинами, 17,4% гомосексуальными и бисексуальными женщинами. При сравнении с аналогичным исследованием, проведенным в Великобритании в ноябре 2009 г. в виде интернет-опроса, распространенность синтетических каннабиноидов в США оказалась ниже. В Великобритании среди 2700 посетителей ночных клубов 12,6% отметили употребление синтетических каннабиноидов хотя бы раз в жизни.

В США в 2011–2013 гг. в высших учебных заведениях проводился ежегодный мониторинг, включавший вопросы относительно образа жизни и употребления синтетических каннабиноидов. В данном опросе приняли участие приблизительно 50 000 студентов. За 2012 г. 24,7% опрошенных отметили употребление каннабиноидов и 8,0% употребление синтетических каннабиноидов, за 2013 г. соответственно 25,8% и 6,4%. При этом употребление каннабиноидов и синтетических каннабиноидов считалось менее вредным по сравнению с другими наркотиками.

В 2012 г. Всемирное антидопинговое агентство (the World Anti-Doping Agency (WADA) в рамках принятого Всемирного антидопингового кодекса среди 4500 положительных проб на запрещенные препараты (включающем HU-210 с 2010 г., а также другие синтетические каннабиноиды с 2011 г.) выявило 8 положительных результатов на синтетические каннабиноиды: в 6 пробах был обнаружен JWH-018, в 2 – JWH-073.

Согласно докладу управления ООН по наркотикам и преступности за 2015 г., наряду с тенденцией к стабилизации или сокращению потребления героина и кокаина, происходит увеличение потребления новых ПАВ, в первую очередь синтетических каннабиноидов («спайс»). Количество, многообразие и изменчивый характер новых ПАВ, присутствующих в настоящее время на рынке, отчасти служит объяснением того, почему по-прежнему имеются лишь ограниченные данные о распространенности потребления, а также является значительным препятствием для их правового регулирования и решения медицинских проблем, связанных с их употреблением.

Различные страны сообщают о продолжающемся росте как количества, так и многообразия новых ПАВ. По состоянию на декабрь 2014 г. информационная система раннего предупреждения управления ООН по наркотикам и преступности получила от 95 стран и территорий сообщения о 541 новых ПАВ, большую часть из которых составляли по-прежнему синтетические каннабиноиды (39%), за которыми следовали фенетиламины (18%) и синтетические катиноны (15%). Рост числа новых ПАВ, предлагаемых во всем мире, свидетельствует о растущей диверсификации рынка синтетических наркотиков (рис. 1).

ПРАВОВОЙ СТАТУС

Первые упоминания о появлении курительных смесей на территории Европейского Союза относятся к 2004 г., и вплоть до 2008 г. данные курительные смеси находились в свободном обращении. В 2008 г. впервые в составе растительных курительных смесей были обнаружены два синтетических каннабиноида: гомолог C8 (CP-47,497, CP-47,497-C8) и каннабимиметик нафтоиндол JWH-018. В начале 2009 г. законодательство ряда европейских стран (Австрия, Германия, Франция, Люксембург, Польша, Литва, Швеция, Эстония и Великобритания) включило эти вещества в список наркотических. Однако запрет на обращение синтетических каннабиноидов привел к ускоренной генерации новых каннабимиметиков: появились JWH-073, JWH-019, JWH-250 и JWH-398. В марте 2011 г. Департамент Управления по борьбе с наркотиками Европейского Союза издал приказ о запрете пяти синтетических каннабиноидов, а именно JWH-018, JWH-073, JWH-200, CP-47,497 и CP-47,497-C8. На сегодняшний день число стран, осуществляющих политику регуляции синтетических каннабиноидов, постоянно возрастает (рис. 2).

В России 31 декабря 2009 г. голубой лотос, шалфей предсказателей, гавайская роза, JWH-018 и ряд других веществ внесены в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен. В ноябре 2010 г. запрет был выделен из Списка I в «Перечень растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры и подлежащих контролю в Российской Федерации». В конце октября 2014 г. ФСКН удалось добиться включения в перечень запрещенных средств одной из группы синтетических каннабиноидов – MDMB(N)BZ-F, однако продолжают хождение другие виды курительных смесей, не исключено появление новых.
12 декабря 2014 г. Государственная Дума РФ приняла в первом чтении президентский законопроект, вводящий уголовную ответственность за оборот новых ПАВ, так называемых «спайс» и административную ответственность за их потребление. Если законопроект будет принят, ФСКН получит право создать реестр новых потенциально опасных ПАВ, оборот которых в России запрещен. Законопроект относит к «новым ПАВ» вещества синтетического или «естественного происхождения, которые вызывают у человека состояние наркотического или другого токсического опьянения, опасное для жизни и здоровья, но для которых не установлены санитарно-эпидемиологические требования или меры контроля. Поправки в уголовный кодекс полностью запрещают оборот синтетических каннабиноидов («спайс») в России под угрозой уголовного преследования. Так, незаконные производство, сбыт, изготовление, переработка, приобретение, хранение, перевозка, пересылка, ввоз и вывоз из России синтетических каннабиноидов наказываются уголовным штрафом до 30 тыс. руб. или в размере дохода осужденного за период до двух месяцев, или ограничением свободы на срок до двух лет. Если те же деяния совершила группа людей по сговору, и они повлекли тяжкий вред здоровью человека, предусмотрен штраф до 200 тыс. руб. или в размере дохода за период до года, или до 480 часов обязательных работ, или до пяти лет принудительных работ, или до шести лет лишения свободы. Если неосторожное деяние повлекло смерть человека, предусмотрены наказания до пяти лет принудительных работ или до восьми лет лишения свободы.

УПОТРЕБЛЕНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КАННАБИНОИДОВ

На сегодняшний день было найдено более 67 научных публикаций, включающих описание клинических случаев, ретроспективные токсикологические исследования, направленные на изучение влияния синтетических каннабиноидов, судебно-психиатрических экспертиз и правого статуса данной группы ПАВ (табл. 2).

73,9% обратившихся за помощью в связи с употреблением синтетических каннабиноидов, составляли мужчины, 25% женщины, в возрасте от 12 до 67 лет. Побочные эффекты от курения синтетических каннабиноидов возникали со стороны центральной нервной (61,9%), сердечно-сосудистой (43,9%), дыхательной (8,0%), зрительной (5,0%), мочеполовой (0,9%) систем, желудочно-кишечного тракта (21,1%), системы органов кожного покрова и его производных (2,6%), а также включали такие явления как ацидоз, гипергликемия, обильное потоотделение (25,9%). У 59,9% пациентов наблюдались токсические явления средней или тяжелой степени. Проводимое лечение включало дезинтоксикацию (38,8%), применение препаратов бензодиазепинового ряда (18,5), оксигенацию (8%) и противотные средства (6%).

Острая интоксикация синтетическими каннабиноидами

Клиническая картина острой интоксикации описана более чем у 200 пациентов в возрасте от 13 до 59 лет (средний возраст составил 22 года) (табл. 2). Интоксикация синтетическими каннабиноидами наступает практически моментально, отдельные пациенты сообщали, что эффект от употребления наступает в течение нескольких минут, длится до 2–5 часов, наиболее часто длится в течение 24 часов.

Психическое состояние пациентов через 5–30 минут после употребления синтетических каннабиноидов в составе курительных смесей можно определить как дереализационно-деперсонализационный синдром с выраженной тревогой, аутоаллопластической дезориентацией, сменяющийся онейроидно-делириозными расстройствами, сохраняющимися на протяжении 3 часов и переходящими в онейроидно-аментивное состояние. Соматоневрологические расстройства выражаются слабостью, снижением мышечного тонуса, нарушениями координации, мышечными судорогами, профузным потоотделением или бледностью кожи, инъецированием склер, расширением зрачков, установочным нистагмом, невнятностью речи, одышкой, болями в груди, гипертонией, тахикардией (до 180 ударов в минуту), тошнотой и рвотой, сухостью во рту при отсутствии жажды.

В результатах лабораторных исследований обращают на себя внимание наличие таких метаболических явлений, как гипокалиемия, гипергликемия и ацидоз.

Результаты анализа мочи на наличие ПАВ зачастую бывают отрицательными. Только в 26 публикациях отмечается обнаружение в крови, слюне или моче таких веществ как ADB-PINACA, AM2201, CP47,497 C8 гомолог, JWH-018, JWH-019, JWH-073, JWH-081, JWH-122, JWH-210, JWH-250, JWH-307, MAM2201, RCS-4, XLR-11 и UR-144 и метаболиты ADB-PINACA, JWH-250, JWH-307, и RCS-4.

Лечебные мероприятия, в основном, исчерпывались дезинтоксикационной, симптоматической терапией, применением препаратов бензодиазепинового ряда. Исключения составляли случаи серьезных осложнений, например, судорожных приступов, которые зачастую требовали интубации.

Наиболее серьезные осложнения, такие как острая почечная недостаточность, судорожные припадки, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, внезапные приступы стенокардии, а также выраженная тахикардия на фоне стойкой гипотонии, сохраняющиеся до 14 часов после приема синтетических каннабиноидов, развивались вне состояния острой интоксикации (по прошествии более 24 часов после употребления).

Случаи острой почечной недостаточности была вызваны XLR11 и UR-144 (вещество и его метаболиты), обнаруженными в моче и крови пациентов. Отдельной группе пациентов с острой почечной недостаточностью потребовалось проведение гемодиализа и лечение кортикостероидами, в то время как остальные были выписаны на 3 день госпитализации.

К наиболее часто встречающимся явлениям, возникающим через 1–2 часа после употребления синтетических каннабиноидов, относятся тревога, беспокойство, резкие перепады настроения от смеха до тоски и уныния, ажитация, возникновение панических атак с включением параноидной симптоматики в виде идей преследования и галлюцинаций, вплоть до «спайс»-индуцированных психозов.

В 7 исследованиях, включавших пациентов как психиатрического стационара, так и отделения неотложной помощи, было выявлено, что отдельные пациенты после употребления синтетических каннабиноидов перенесли развернутые психотические эпизоды. У 14 здоровых мужчин, ранее не обращавшихся за помощью к психиатрам, в возрасте от 20 до 30 лет диагностировалась обширная параноидная симптоматика, а также суицидальные мысли и тенденции. Данные психотические эпизоды, связанные с употреблением синтетических каннабиноидов, как правило, длились до 1 недели у 8 пациентов, до 2 недель – у 3 пациентов, более 5 месяцев – у 3 пациентов.

В ходе исследования, проведенного в Новой Зеландии, было опрошено 15 пациентов психиатрического стационара, употреблявших каннабиноиды, большинство из которых (13 человек), хотя бы однократно употребляли синтетические каннабиноиды (JWH-018) в течение предыдущего года. Из группы лиц, употреблявших синтетические каннабиноиды, 9 поступили в стационар в психотическом состоянии. При опросе респонденты отмечали более быстрое развитие психотических состояний при употреблении синтетических каннабиноидов по сравнению с обычными каннабиноидами. Однако несмотря на то, что ни один из пациентов не сообщил о возникновении синдрома отмены, у 3 пациентов отмечалось нарастание толерантности, 13 сообщили о постоянном употреблении курительных смесей, содержащих синтетические каннабиноиды, 5 испытывали предпсихотические состояния сразу после употребления, которые длились вплоть до нескольких недель. Ретроспективный анализ госпитализаций, связанных с употреблением синтетических каннабиноидов в отделение неотложных состояний психиатрического стационара в Новой Зеландии, показал, что у 17 пациентов, поступавших с выраженными психотическими симптомами, данное состояние сохранялось до 13,1 дней.

Имеются весьма интересные описания отдельных клинических примеров употребления синтетических каннабиноидов.

Например, мужчина 59 лет, имеющий в анамнезе посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и зависимость от нескольких ПАВ, начал испытывать «флешбек» сразу же после курения синтетических каннабиноидов. В течение 60 дней он трижды был госпитализирован в стационар, после чего состояние стабилизировалось в течение 24 часов. Анализы на наличие ПАВ (алкоголь, каннабиноиды, кокаин, опиаты, барбитураты, бензодиазепины) были отрицательны. Психотические эпизоды прекратились лишь после полного отказа от употребления синтетических каннабиноидов.

Другой клинический случай описан на примере мужчины 25 лет, имеющего в анамнезе три случая возникновения психотических состояний в виде параноидной симптоматики, включающей императивные слуховые галлюцинации, связанные с употреблением курительной смеси, имевшей в составе синтетические каннабиноиды. Данные острые психотические состояния возникали несмотря на прием поддерживающего психофармакологического лечения (амисульприд до 800 мг ежедневно в течение 2 лет) и сохранялись на протяжении 1 месяца лечения в психиатрическом стационаре.

Отдельно стоит отметить тот факт, что к настоящему времени зафиксированы смертельные исходы в связи с употреблением синтетических каннабиноидов.

Так, МАМ2201 (дозировка и путь введения неизвестен), обнаруженный в крови (1,24 мкг/л), головном мозге, органах и жировых тканях мужчины 59 лет в Японии, был признан причиной смерти. В Швеции молодой человек 17 лет умер от переохлаждения и острой интоксикации синтетическими каннабиноидами. Концентрация в крови составила 12,3 мкг/л. AM2201, входящий в состав курительной смеси, привел к возникновению острого психотического состояния у мужчины 23 лет и нанесению самоповреждений, повлекших летальный исход. В крови потерпевшего были обнаружены AM2201 в концентрации 12,0 мкг/л и метаболиты JWH-073.

В 2014 г. в ряде регионов Центральной России и Ханты-Мансийском автономном округе произошли массовые отравления, в результате употребления курительных смесей, имеющих в составе синтетические каннабиноиды. Более 2 тыс. человек было госпитализировано по экстренным показаниям с диагнозом: «отравление синтетическим наркотиком неизвестного происхождения», число летальных исходов составило более 40. В анализах мочи, пациентов было выявлено MDMB(N)-Bz-F тридиметилбутановая кислота группы JWH.

Также описан случай сочетанного употребления метоксетамина и синтетических каннабиноидов, приведший к смерти мужчины, 26 лет. Концентрация в крови метоксетамина составила 8,6 мкг/кг, кроме того были обнаружены 3 вида синтетических каннабиноидов (AM694, AM2201 и JWH-018). Несмотря на то, что причина смерти была обозначена как передозировка метоксетамина, синтетические каннабиноиды также могли оказать влияние.

Синдром зависимости от синтетических каннабиноидов и синдром отмены употребления


Синдром зависимости от синтетических каннабиноидов подтверждается стремительным увеличением суточной толерантности, быстрым формированием психической зависимости (синдрома влечения) к употреблению синтетических каннабиноидов, несмотря на неблагоприятные последствия, в том числе и социального характера в виде риска потери работы, постепенным нарастанием дефицита внимания касательно других интересов, кроме употребления ПАВ, формированием абстинентного синдрома. Анализ литературных источников позволяет говорить о том, что синдром отмены формируется достаточно быстро. Имеются данные о формировании синдрома спустя 3 недели постоянного употребления. В структуре абстинентного синдрома первостепенным являются влечение к ПАВ, проявляющееся, как правило, выраженными идеаторными расстройствами, а также тревожно-депрессивной симптоматикой (с выраженным беспокойством, депрессивными переживаниями, ночными кошмарами. Соматоневрологические расстройства выражаются в тошноте, рвоте, потоотделении, сильном сердцебиении, головных болях, треморе мышц.

Приведем описания отдельных, наиболее интересных клинических случаев синдрома отмены употребления синтетических каннабиноидов. Например, мужчина 20 лет, употреблявший курительную смесь Spice Gold в количестве до 3 г в сутки в течение 8 месяцев, был госпитализирован спустя 1,5 суток со дня последнего употребления в связи с синдромом отмены тяжелой степени, проявляющимся беспокойством, неусидчивостью, ночными кошмарами, тахикардией (ЧСС до 125 уд./мин), гипертонией (повышение АД до 180/90 мм рт. ст.), тошнотой и рвотой, профузным потоотделением и тремором мышц. Состояние было стабилизировано спустя неделю симптоматического лечения.

В другом случае, женщина 22 лет, употребившая 3 г курительных смесей, обратилась в отделение скорой помощи с жалобами на беспокойство, «красочные» сны устрашающего содержания, головные боли, судороги в конечностях, потоотделение и озноб, отсутствие аппетита и постоянную жажду в течение 6 дней. Длительно проводимая дезинтоксикация и назначение транквилизаторов (2 мг лоразепама) позволили купировать данное состояние.

Мужчина 20 лет, в течение 18 месяцев постоянно употреблявший курительные смеси, сразу после прекращения употребления начал испытывать головные боли, боль в груди, профузное потоотделение и тремор мышц. До того, как обратиться в отделение неотложной помощи, самостоятельно предпринимал попытки прекратить употребление синтетических каннабиноидов, однако безрезультатно, в связи с чем принимал кветиапин, от которого испытывал облегчение состояния. В стационаре улучшение и стабилизация состояния была отмечена только при применении кветиапина в дозировке50 мг/сутки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Употребление синтетических каннабиноидов получило широкое распространение во всем мире, несмотря на предпринятые законодательные и правоохранительные меры.

Способность индуцировать сильные психоактивные эффекты схожие с каннабиноидными, легкодоступность для заказа в сети интернет в сочетании с относительно невысокой стоимостью, легальный статус во многих странах, несмотря на запреты Евросоюза, Великобритании, РФ, а также невозможность обнаружения при помощи обычных скрининг-тестов привело к активному употреблению синтетических каннабиноидов группой молодых лиц, многие из которых имеют зависимость от нескольких ПАВ, включая каннабиноиды, алкоголь, психостимуляторы.

Употребление синтетических каннабиноидов, в том числе однократное, приводит к серьезным когнитивным нарушениям в виде замедления темпа мышления, внезапными обрывами мысли, застреванию, а также невосприимчивости, замешательству, расстройствам восприятия вплоть до потери сознания. В эмоциональной сфере отмечаются нестабильность аффекта, внезапные приступы возбуждения с гневливостью сменяющиеся субдепрессивными и депрессивными состояниями, сочетающимися с общей заторможенностью. Серьезные побочные эффекты, вплоть до острой почечной недостаточности, судорожных припадков, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, внезапных приступов стенокардии, выраженной тахикардии на фоне стойкой гипотонии, обычно купируются в течение 24–48 часов при проведении детоксикации, назначении симптоматической терапии и препаратов бензодиазепинового ряда. Однако острые психотические состояния, вызванные синтетическими каннабиноидами, а также выраженные побочные эффекты, могут служить причиной летального исхода.

Настоящий обзор является небольшим вкладом в бесспорно актуальную тему изучения клинико-динамических особенностей синдрома зависимости от синтетических каннабиноидов, вариантов течения заболевания и, наиболее важный аспект – изучение возможности становления ремиссии.

Читать в pdf

Редакция

Мы в соцсетях