Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Амфетамины: синдром отмены у несовершеннолетних пациентов

Авторы: Мохначев С.О., Рохлина М.Л., Саунова М.С.

Представлены результаты изучения особенностей клинического течения синдрома отмены у несовершеннолетних пациентов с зависимостью от психостимуляторов амфетаминового ряда. Показано, что своего пика основные симптомы отмены наркотиков достигали на 3-и сутки, с постепенным снижением к 7-му дню наблюдения и практически полной нормализацией состояния к 21-му дню. В структуре синдрома отмены преобладали аффективные расстройства при умеренной выраженности соматовегетативных симптомов и весьма слабой выраженности алгических проявлений.

В современном мире употребление наркотиков является одной из наиболее острых социальных проблем. По данным ООН, общее число лиц, потребляющих наркотики, составляет около 3% от всего населения планеты. Крайне важную медико-социальную проблему для общества представляет распространение злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), в частности, психостимуляторами, в молодежной среде – число несовершеннолетних, страдающих химической зависимостью, постоянно растет. Эксперты отмечают сдвиг показателей злоупотребления ПАВ в младшие возрастные группы: наиболее часто приобщение к ПАВ у подростков происходит уже в возрасте 14–15 лет. Этому способствует появление и широкое распространение в последние годы множества новых наркотиков, относящихся к классу психостимуляторов амфетаминового ряда. Считается, что по распространенности употребления амфетамины являются вторыми в мире после каннабиноидов, и некоторые исследователи называют сложившуюся в молодежной среде ситуацию «третьей пандемией метамфетамина». Отсутствие надежных барьеров, сдерживающих рост употребления наркотиков, в сочетании с низкой эффективностью лечения делает жизненно значимой проблему профилактики наркомании среди подростков.

Несмотря на очевидную актуальность проблемы злоупотребления амфетаминами среди подростков, многие особенности синдрома зависимости от ПАВ амфетаминового ряда у этой категории больных остаются малоизученными. В частности, в современной литературе недостаточно сведений о течении синдрома отмены у амфетамин-зависимых подростков. Между тем, подобные сведения могли бы стать основой для разработки эффективных дифференцированных схем лечения синдрома отмены у пациентов данной возрастной группы.

Вышесказанное определило цель исследования – изучить особенности клинического течения синдрома отмены у несовершеннолетних пациентов с зависимостью от психостимуляторов амфетаминового ряда.

Материал и методы исследования

Проведено обследование 50 пациентов в возрасте от 13 до 17 лет с диагнозом «синдром зависимости от психостимуляторов (от амфетамина/ метамфетамина)», проходивших лечение в наркологическом отделении городской больницы №3 г. Красногорска Московской области.

Критерии включения в исследование были следующие: подтвержденный диагноз синдрома зависимости от психостимуляторов (амфетамина/ метамфетамина) по МКБ-10; употребление наркотиков (амфетамина/ метамфетамина) не менее 10 дней в течение 30 дней, предшествующих поступлению на лечение; возраст от 13 до 17 лет; неупотребление других ПАВ до момента госпитализации не менее недели; возможность поддержания постоянной связи с пациентом и его родственниками для сбора катамнеза; наличие информированного согласия, подписанного законными представителями пациента.

Критериями исключения пациента из исследования послужили: повышение уровня трансаминаз печени в 10 и более раз выше нормы; синдром зависимости от других ПАВ, исключая никотиновую; диагностированные психические заболевания; выявленные суицидальные тенденции; отсутствие информированного согласия; наличие препятствий для катамнестического наблюдения; наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, требующей госпитализации в профильное отделение; для пациентов женского пола – беременность, кормление грудью; участие пациента в других клинических исследованиях в течение 30 дней, предшествующих включению в данное исследование.

Для соблюдения принципа независимого (случайного) отбора больных, отвечавших заданным критериям, в группу исследования, их включали в эту группу в соответствии с последовательностью их обращения в вышеуказанное лечебно-профилактическое учреждение.

Все пациенты подверглись тщательному клиническому обследованию, которое включало комплексное лабораторное обследование пациентов (общие анализы крови и мочи, биохимические тесты, регулярное определение содержания наркотических средств в моче с помощью теста QuickScreen), консультацию терапевта, а также, при наличии показаний – осмотр инфекциониста, невропатолога и других специалистов.

Клиническая оценка продолжительности и выраженности синдрома отмены психостимуляторов проводилась с помощью шкалы «Amphetamine Cessation Symptom Assessment» (ACSA) на 1-е, 3-и, 7-е и 10-е сутки стационарного лечения. Динамика депрессивных расстройств оценивалась при помощи шкалы Монтгомери и Асберга (MADRS) в 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 21-е сутки стационарного лечения. Оценка уровня качества жизни проводилась при помощи шкалы EuroQol – еженедельно на этапе стационарного лечения и каждые 4 недели при последующем амбулаторном наблюдении. Оценка влечения к психостимуляторам проводилась по 100 мм визуально-аналоговой шкале самоотчета (ВАШС) – каждые 3 дня в течение синдрома отмены, еженедельно на этапе стационарного лечения и 1 раз в 4 недели на этапе амбулаторного наблюдения. С целью оценить интенсивность употребления психостимуляторов и других ПАВ применялась ретроспективная шкала TLFB.

Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel 2010 и Statistiсa 8.0. Достоверность различий изучаемых показателей оценивалась по критерию Вилкоксона. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

Изучение особенностей абстинентного синдрома у лиц с амфетаминовой зависимостью, не достигших 18 лет, позволило выявить, что в его структуре преобладали аффективные нарушения. Они отмечались у 100,0% (50 чел.) пациентов основной группы, тогда как соматовегетативные расстройства были выявлены у 78,0% (39 чел.) пациентов (р < 0,05). При этом среди аффективных расстройств доминировал пониженный эмоциональный фон (рис. 1).

При изучении динамики аффективных расстройств с помощью шкалы MADRS было отмечено, что в течение первых 2 недель наблюдения средний суммарный балл по опроснику в исследованной группе превышал 15,0, что свидетельствовало о наличии депрессии. При этом наиболее высокие значения по шкале регистрировались в период с 3-х по 7-е сутки отмены ПАВ. После 10-го дня было зарегистрировано достоверное снижение среднего балла по шкале MADRS, а к 21-му дню наблюдения отмечалось купирование депрессивных проявлений (рис. 2).

Что касается соматовегетативных симптомов, то они были преимущественно слабо выраженными, и среди них наиболее часто отмечалась тахикардия в сочетании с гипотонией (табл. 1).

При анализе соматических проявлений абстинентного синдрома обращает на себя внимание почти полное отсутствие алгических проявлений: жалобы на слабо выраженные болевые ощущения предъявляли лишь 4,0% (2 чел.) пациентов.

Разумеется, наличие у исследованных больных аффективных расстройств и соматовегетативных проявлений синдрома отмены негативно отразилось на оценке ими качества жизни при опросе с помощью шкалы EuroQol. Так в 1-е сутки отмены амфетаминов несовершеннолетние пациенты оценили состояние своего здоровья по визуальной 100-балльной шкале в среднем на 67,43 ± 1,32 балла. К 7-му дню наблюдения средний балл достоверно снизился – до 51,22 ± 1,54 (р < 0,05), однако уже через неделю он несколько возрос – до 57,03 ± 2,18 балла, хотя различия с предыдущим уровнем были недостоверны (р > 0,05). К завершению 3-й недели наблюдения самочувствие большинства пациентов улучшилось – средний балл увеличился до 79,91 ± 1,02 балла, что достоверно превышало не только предыдущий уровень самооценки здоровья, но и первоначальные значения (р < 0,05). В течение амбулаторного наблюдения отмечалось увеличение среднего балла по шкале EuroQol до 87,39 ± 2,11 баллов, что можно расценить как свидетельство улучшения состояния здоровья пациентов по мере удлинения периода воздержания от наркотиков.

Более подробно изучить вопрос о том, какие именно параметры оказывали наибольшее влияние на самооценку здоровья, помог анализ самооценки пациентами отдельных состояний в рамках второй части шкалы EuroQol. Выявлено, что мобильность несовершеннолетних пациентов в первые дни абстиненции практически не страдала (отсутствие подобных проблем отметили 92–94% пациентов), а к 14-му дню наблюдения у всех пациентов она была в пределах нормы. В то же время проблемы с самоуходом в 1-й день отмены испытывало 9 чел. (18,0%), а к 7-му дню наблюдения их доля возросла до 28,0% (14 чел.) (р < 0,05), в том числе, 16,0% (8 чел.) отмечали значительные проблемы. Интересно отметить, что, несмотря на последующее достоверное снижение доли пациентов, испытывающих проблемы с самоуходом, к 14-му дню наблюдения их доля все еще была довольно высокой – 12,0% (6 чел.). Еще более значительные проблемы отмечали несовершеннолетние пациенты при оценке собственной активности в период отмены амфетаминов (рис. 3).

Из данных диаграммы следует, что уже в 1-е сутки отмены 42,0% (21 чел.) пациентов отмечали снижение активности, а к 7-м суткам наблюдения их доля достоверно возросла. К 14-му дню наблюдения состояние большинства пациентов было в пределах нормы, но, тем не менее, на 21-й день наблюдения у 12,0% (6 чел.) подростков активность оставалась сниженной.

Между тем, болевой синдром в период абстиненции был слабо выражен и отмечался в 1-е сутки наблюдения лишь у 14,0% (7 чел.) подростков, в том числе у 2,0% (1 чел.) – в значительной степени. Однако уже к 7-му дню наблюдения дискомфорт отмечали лишь 5 (10,0%) подростков, причем его интенсивность была незначительной. К 14-му дню отмены амфетаминов дискомфорт сохранялся лишь у 1 (2,0%) пациента (р < 0,05), а на 21-й день болевые ощущения отсутствовали у всех подростков.

При анализе самооценки выраженности тревоги/депрессии было установлено, что в первые сутки отмены амфетаминов лишь 34,0% (17 чел.) подростков отмечали их отсутствие, причем в 28,0% (14 чел.) случаев аффективные расстройства достигали значительной степени выраженности. К 7-му дню наблюдения указанные расстройства регистрировались у подавляющего большинства пациентов (у 78,0% – 39 чел.), однако к 14-му дню доля подростков, отмечавших наличие тревоги/депрессии, достоверно снизилась (до 42,0% – 21 чел., р < 0,05), а к 21-му дню уже 90,0% (45 чел.) пациентов отмечали отсутствие каких-либо проблем в данной сфере.

При оценке продолжительности и выраженности синдрома отмены психостимуляторов с помощью шкалы ACSA было выявлено, что наиболее тяжелые симптомы отмены регистрировались у пациентов на 3-и сутки отмены, когда суммарный балл по шкале достоверно повысился. Значимое снижение среднего балла произошло лишь на 10-е сутки (рис. 4).

Интересные данные были получены при оценке отдельных симптомов по шкале ACSA. В частности, наиболее выраженными были сонливость, снижение активности, грусть и подавленность. На рис. 5 видно, что пик указанных симптомов приходился на 3-и сутки отмены ПАВ. Начиная с 7-х суток, стало происходить редуцирование симптомов с достоверным снижением их выраженности к 10-м суткам.

Весьма интересна и динамика влечения к амфетаминам, оцененная с помощью данного опросника. Из диаграммы, представленной на рис. 6, следует, что максимально сильная тяга к ПАВ амфетаминового ряда отмечалась несовершеннолетними пациентами на 3-и сутки отмены, а к 10-му дню она достоверно снижалась.

Более подробно охарактеризовать динамику влечения к амфетаминам удалось посредством анализа результатов оценки влечения к психостимуляторам по ВАШС. В результате было выявлено, что максимальной силы влечение к амфетаминам достигало на 3-и сутки отмены, а к 7-му дню намечалось его снижение. Начиная с 10-х суток наблюдения, влечение к амфетаминам снижалось достоверно и к концу периода госпитализации достигало минимума (рис. 7).

Что касается результатов, полученных с помощью ретроспективной шкалы TLFB, то в период стационарного лечения все пациенты (50 чел. – 100,0%) отрицали прием амфетаминов, что подтверждалось соответствующими результатами содержания наркотических средств в моче. Однако на этапе двухмесячного амбулаторного наблюдения, несмотря на то что подавляющее большинство пациентов (94,0% – 47 чел.) по-прежнему регистрировали в дневнике отсутствие приема амфетаминов, совпадение с результатами лабораторных исследований было зафиксировано лишь в 84,0% (у 42 пациентов) случаев. Иными словами, 8 пациентов (16,0%) возобновили прием амфетаминов в течение 2 месяцев после стационарного лечения, но лишь 3 из них отметили этот факт в календаре TLFB.

Заключение

Таким образом, абстинентный синдром у лиц с амфетаминовой зависимостью, не достигших 18 лет, характеризуется преобладанием аффективных (главным образом, депрессивных) проявлений над соматовегетативными и почти полным отсутствием алгических феноменов. При этом наиболее выраженные аффективные расстройства, а также тяга к ПАВ амфетаминового ряда отмечаются на 3–7-й день отмены, с постепенной нормализацией состояния к 21-му дню. Аналогичная динамика отмечается и при оценке пациентами состояния собственного здоровья: их самочувствие было наихудшим в период с 3-го по 7-й день отмены и значительно улучшилось к 21-му дню, а к 105-му дню практически нормализовалось. Наибольший вклад в ухудшение самочувствия у подростков вносит снижение активности, а также тревога/депрессия при незначительной выраженности соматического дискомфорта. Отказ от употребления амфетаминов сроком 2 и более месяцев в результате стационарного лечения произошел у 84,0% пациентов, причем из числа возобновивших прием 8 подростков лишь 3 (т.е., менее половины) указали это в дневнике самоотчета.

Читать в pdf

Редакция

Мы в соцсетях