Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Зависимость от психостимуляторов: обзор международных исследований

Авторы: Мохначев С.О., Усманова Н.Н., Винникова М.А.

Проведен краткий обзор международных исследований по разработке комплексного подхода к лечению больных с синдромом зависимости от психостимуляторов. До настоящего времени ведется активный поиск необходимой эффективной психофармакотерапии при лечении такого рода больных. Анализ показал, что при выборе терапевтических мероприятий целесообразно использовать патогенетически обоснованные медикаментозные препараты в сочетании с симптоматическими средствами.

Эпидемиологические данные

Данные эпидемиологических, клинических наблюдений последних лет свидетельствуют о тенденции неуклонного роста случаев злоупотребления психостимуляторами (кокаина, амфетаминов и метамфетаминов) на фоне низкой обращаемости за специализированной медицинской помощью, что позволяет предположить наличие обширного «скрытого контингента».

Вместе с тем, до настоящего времени во всем мире ведется активный поиск эффективной психофармакотерапии препаратами различных групп наряду с необходимыми при данных формах наркотической зависимости программами психотерапевтической поддержки.

К группе психостимуляторов, обладающих наркогенным потенциалом, относятся кокаин (по МКБ-10 синдром зависимости от кокаина выделен в отдельную рубрику – F14); амфетамины и препараты с амфетаминоподобным действием; метамфетамины и катиноны, в том числе целый ряд психоактивных веществ (ПАВ), приготовленных в нелегальных лабораториях или кустарным способом с помощью химической обработки основного вещества дополнительными ингредиентами; МДМА (метилендиоксиметамфетамин или «экстази»), имеющий помимо стимулирующего мескалиноподобный галлюциногенный эффект; кофеин. В настоящее время существует более 50 видов нелегальных синтетических психостимуляторов амфетаминового ряда. По распространенности употребления, амфетамины являются вторыми после каннабиноидов в мире. По оценкам UNODS на сегодня в мире насчитывается от 14 до 57 миллионов человек в возрасте 15–64 года, употреблявших амфетамины хотя бы 1 раз в течение предшествующего года, из которых 2/3 составляют потребители метамфетаминов. Анализ причин смертности Национального Центра Статистики Здоровья по штату Калифорния показал увеличение на 88% числа смертей, связанных с употреблением метамфетаминов с 1999 по 2003 гг. Обращаемость за лечением по поводу амфетаминовой / метамфетаминовой зависимостей возросла на 500% с 13800 случаев в 1992 г. до почти 76000 в 2004 г.

На нелегальном рынке наркотиков появляются новые формы наркотических веществ, в частности, метамфетамины метилендиоксипировалерон (МДПВ). метилметкатинон (мефедрон, «кристаллиус»), метилендиоксиметилкатинон (метилон), распространяемые через онлайн-магазины как соли для ванн, подкормка для растений, добавка для стирального порошка и т. д. Клинический опыт последних лет свидетельствует о неуклонном росте числа потребителей психостимуляторов амфетаминового ряда, в том числе, мефедрона, обращающихся за стационарным лечением.

В США на фоне постоянного уровня распространенности кокаиновой зависимости, обращаемость за лечением по поводу амфетаминовой зависимости с 1992 по 2005 гг. возросла в 8 раз. При этом уровень преждевременного отказа от начатого лечения нередко превышает 50% среди всех обратившихся лиц.

В 1998 г. Национальное общество надзора за злоупотреблением лекарствами сообщило, что 0,8% американских детей в возрасте от 12 до 17 лет использовали кокаин в предшествующие месяцы. В 1991 г. 1,9% студентов сообщили об использовании ими кокаина по крайней мере однажды в предшествующие месяцы. По оценке Национального Института Зависимостей США (NIDA), 10% людей, которые начинали использовать кокаин, постепенно переходили к его постоянному употреблению.

До недавнего времени кокаин в России относился к числу редких наркотиков, что было вызвано, по-видимому, экономическими причинами, в том числе и высокой стоимостью. Причиной низких показателей распространенности зависимости от кокаина также может являться ее «скрытость» от наркологических учреждений в силу отсутствия ярко оформленных физических признаков синдрома отмены. Однако участившиеся клинические случаи зависимости от кокаина или сочетанного употребления кокаина с другими наркотиками в последние годы позволяют предположить его растущее распространение.

По данным официальной статистики, абсолютное число больных, зарегистрированных в Российской Федерации в 2011 г. с диагнозом «синдром зависимости от психостимуляторов» составило 4733 человека (4254 в 2010 г.), а количество пациентов с диагнозом «синдром зависимости от кокаина» в 2011 г. составило лишь 81 человек, что наглядно свидетельствует о гиподиагностике, наличии обширного «скрытого контингента» и малодоступности потребителей психостимуляторов для наркологической службы. Также следует обратить внимание, что в последние годы (2010–2011 гг.) наблюдается высокий уровень госпитализации больных психозами, связанными с употреблением наркотиков.

Патогенетические механизмы формирования зависимости

К патогенетическим механизмам формирования зависимости от психостимуляторов относятся изменения функций нейрохимических систем мозга – дофаминергической, норадренергической и серотонинергической. Употребление амфетаминов вызывает высвобождение серотонина и дофамина из синаптических окончаний, а также тормозит их обратный захват, что приводит к непрямому симпатомимическому действию и повышению концентрации моноаминов в синаптической щели. С этим связано эйфоризирующее и стимулирующее действие амфетаминов, которое приводит к возбуждению, снятию усталости. Повышенный уровень дофамина в синаптических щелях может приводить к двигательным нарушениям. С серотонинергическим действием связаны галлюциногенный и анорексический эффекты амфетаминов. В целом, все психостимуляторы стимулируют лимбическую систему мозга, напрямую участвующую в процессах регуляции памяти, обучения и эмоций и тесно связанной с гипоталамусом, который координирует взаимодействие между многими мозговыми структурами. Лимбическая система также связана с фронтальной лобной корой, которая является центральной зоной формирования перцепции, ощущений и речи. Все психоактивные вещества вызывают нарушения сна, уровня внимания, эмоций, движения и мышления. Наркотические вещества этой группы оказывают множественные эффекты на ЦНС, блокируя выброс катехоламинов, изменяя активность ферментов моноаминоксидазы и тирозингидроксилазы.

Особенности клинических проявлений

В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Группами, относящимися к психостимуляторам, являются:
F14…кокаина
F15…психостимуляторов, включая кофеин.

Далее цифры обозначают: синдром зависимости, стадия синдрома зависимости, соответственно форма употребления и стадия болезни.

Наиболее распространенными ПАВ с психостимулирующим действием являются амфетамины и кокаин.

Амфетамин

Рацемический амфетамин был впервые получен в Берлине, в 1887 г. Интересно, что психоактивные эффекты вещества были выявлены только в 1927 г., когда фармаколог Гордон Эйлс синтезировал его повторно и протестировал лично. При употреблении амфетамина отмечаются две фазы острой интоксикации по аналогии с некоторыми другими наркоманиями. Это так называемый «приход» и собственно эйфория, проявления которой имеют сходство с гипоманиакальным или смешанным состоянием, наблюдающимся при шизоаффективных психозах. Толерантность повышается после первых недель систематического приема амфетамина. При введении больших доз, особенно при внутривенном введении, возникают обманы восприятия. На высоте интоксикации может возникнуть острый бред с идеями отношения и преследования. Повышенная активность под воздействием амфетамина может быть продуктивной (работоспособность), а, с повышением дозы, и бесцельной: например, длительные поиски каких-либо предметов или выполнение большого объёма стереотипной работы часто сомнительной необходимости с преувеличенной тщательностью. Злоупотребление амфетамином в сочетании с депривацией сна может привести к шизофреноподобному психозу.

Постинтоксикационное состояние характеризуется угнетенным настроением, дисфорией, вялостью, головными болями и выраженным влечением к повторению наркотизации. При передозировке наблюдается сумеречное помрачение сознания, аментивноподобный синдром, могут возникать делириозные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные психозы, состояния спутанности. При очень высоких дозах возможно наступление судорог, комы, сердечно-сосудистого коллапса, угнетения дыхания, летальный исход. Летальная доза амфетаминов у взрослых – 25 мг/кг. Острая интоксикация сопровождается рядом сомато-неврологических нарушений. Зрачки расширены с вялой реакцией на свет. Иногда возникают мышечные подергивания, стереотипные движения губ и языка. Наблюдается тахикардия, иногда экстрасистолия, повышение артериального давления, бледность лица, сухость во рту.

При длительном постоянном употреблении амфетамина формируется абстинентный синдром. В одних случаях он характеризуется астеническими и астено-депрессивными состояниями, нередко сопровождающимися идеями самообвинения и суицидальными попытками; в других случаях преобладают раздражительность, злобность, истерические реакции. Продолжительность синдрома отмены – до 2–3 недель. При отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы в виде помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением. Описаны хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2–3 недель до нескольких месяцев и представляющие собой шизофреноподобные галлюцинаторно-бредовые психотические расстройства.

Амфетамин резко подавляет аппетит и потребность во сне. Хроническая интоксикация приводит к общему истощению, к ряду сердечно-сосудистых нарушений: миокардиодистрофии, тахиаритмии вплоть до фибрилляции, артериальной гипертензии, необратимому повреждению мелких сосудов мозга, которые в отдельных случаях могут вызвать инсульт и летальный исход.

Морфологические исследования головного мозга пациентов с зависимостью от метамфетаминов и амфетаминов выявили патологию в его структурах (тяжелые поражения в мозолистом теле, лимбической и паралимбической коре, меньше в гиппокампе, значительная гипертрофия белого вещества, поражение в средней части височной доли, увеличение стриатума), а так же нейрохимические и метаболические изменения особенно заметные в вентральном стриатуме. Длительное употребление амфетаминов приводит к снижению активности дофаминовых D2-рецепторах.

Метамфетамин

Метамфетамин (синонимы препарата: деоксиэфедрин, первитин, дезоксин, метиламфетамин) отличается от амфетамина дополнительной группой СН2. Метамфетамины за последнее десятилетие стали являться серьезной проблемой наркотиков в Восточной и Юго-восточной Азии и в Северной Америке, имеют весомую долю в европейских странах, особенно в странах восточной Европы (Чехия, Словакия). Пока что доля потребителей метамфетаминов и амфетаминов в общей популяции низкая, но среди определенных социальных групп и молодежи довольно таки высокая.

Метамфетамин обладает значительно более выраженным стимулирующим эффектом, чем амфетамин, продолжающемся от 6 до 8 часов, более быстрым формированием зависимости и более тяжелыми медицинскими последствиями злоупотребления. Наркотический эффект, проявления абстинетного синдрома и последствия схожи с амфетаминовой зависимостью. Абстинентный синдром при употреблении метамфетамина первые 7–10 дней характеризуется сонливостью и повышением аппетита, а также выраженной депрессией, тревогой, дисфорией вплоть до агрессии, иногда паранойяльными идеями и интенсивным влечением к наркотику. В течение последующих 2 недель выраженность симптоматики постепенно уменьшается. Употребление метамфетамина опасно своими тяжелыми медицинскими последствиями. Хроническая интоксикация приводит к ряду кардиоваскулярных расстройств, cвойственных и интоксикации амфетамином. Отмечаются значительные изменения в структуре головного мозга, что ведет к нарушениям координации, памяти и других когнитивных функций.

Кокаин

Впервые кокаин был выделен в 1859 г.; первые упоминания в медицинских публикациях относятся к 1884 г. Целенаправленная экстракция кокаина из листьев коки началась во второй половине XIX века. Использование кокаина было распространено и разрешено законом. Мода на применение кокаина в высшем обществе привела к возрастанию количества сообщений о смертельных исходах, связанных с передозировкой вещества. Несмотря на экстенсивный полицейский контроль, популярность кокаина резко возросла в 70-е и 80-е годы. В конце 70-х годов, модификации в химическом процессе обработки кокаина привели к появлению кокаинового крека. Высокий наркогенный потенциал и относительная дешевизна кокаинового крека породили в США еще одну кокаиновую эпидемию. Первично кокаин метаболизируется холинэстеразами плазмы крови. Небольшая часть метаболизируется в печени карбоксилэстеразой и менее 10% метаболизируется путем N-метилирования в печени до образования норкокаина. Беременность значительно усиливает метаболизм. В дополнение, кокаин уменьшает активность холинестеразы плазмы крови матери и плода, что ведет к увеличению и удлинению эффекта кокаина у беременных женщин. От 1 до 5% кокаина не метаболизируется и выводится с мочой. Анализ мочи позволяет определять наличие кокаина в течение 3–6 часов после его употребления. При использовании алкоголя вместе с кокаином увеличивается биодоступность этих препаратов. Кроме того, алкоголь позволяет карбоксилэстеразе присоединять к кокаину этиловую группу с образованием кокаэтилена. Кокаэтилен в конечном счете метаболизируется до бензоилэкгонина. Бензоилэкгонин имеет время полужизни 2,5 часа по сравнению с 40 минутами у кокаина, кокаэтилен имеет меньшие дисфорические эффекты, чем кокаин, но его другие токсические эффекты более выражены.

Кокаин значительно увеличивает выброс катехоламинов и блокирует их пресинаптический обратный захват, также способствует агрегации тромбоцитов, снижает продукцию и выброс простациклина и увеличивает продукцию тромбоксана А. Локальное увеличение уровня серотонина из тромбоцитов может вести к сосудистому спазму и провоцировать ишемию миокарда. Прямые токсические эффекты в отношении сердечной мышцы включают фокальный миокардит, фиброз и гипертрофию.

Хроническое снижение дофамина при долговременном приеме кокаина может ослаблять функционирование экстрапирамидной двигательной системы; последствия включают дистонию, брадикинезию и паркинсонические движения. Использование кокаина повышает риск дистонических реакций при использовании с лекарствами, которые угнетают нигростриатную дофаминовую функцию (например, нейролептики). Кокаин снижает судорожный порог. Большинство пациентов с субарахноидальными и интрацеребральными кровоизлияниями после употребления кокаина имели сосудистые нарушения и разрыв сосудов как результат острого гипертензивного эффекта кокаина. Геморрагические и ишемические инсульты могут развиваться как результат атеросклероза и острых и хронических гипертензивных состояний. Вазоспазм и повышение агрегации тромбоцитов также вносят свой вклад в поражения ЦНС. Кокаин может вызывать почечную недостаточность вследствие рабдомиолиза или непосредственно за счет возникновения почечных инфарктов. Гипертермия, судороги или длительная потеря сознания могут вести к рабдомиолизу.

Симптомы отмены психостимуляторов, включая дисфорию, утомляемость, расстройства сна и аппетита, препятствуют прекращению употребления наркотика пациентами. В нескольких исследованиях показано, что пациенты с выраженным синдромом отмены кокаина, оцененного по шкале Избирательной Тяжести Оценки Кокаина (CSSA), в два раза чаще прерывают свое участие в лечебной программе и возобновляют употребление наркотика в амбулаторных программах.

К последствиям хронического злоупотребления кокаином также относятся разнообразные аффективные нарушения, идеи отношения, затруднения концентрации внимания, замедления мышления, нарушения запоминания, снижение либидо, панические атаки. Из соматических осложнений у хронических потребителей кокаина наиболее часто встречаются артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, боль в груди и дыхательная недостаточность. К неврологическим осложнениям относятся субарахноидальные и внутримозговые кровотечения.

Подходы к терапии

В настоящее время нет такого фармакологического препарата, который бы обеспечивал эффективное лечение или препятствовал развитию кокаиновой зависимости, хотя Национальный институт зависимостей США активно участвует в научных исследованиях по этой проблеме. Также разработка адекватной психофармакотерапии при амфетаминовой и метамфетаминовой зависимостях находятся на начальном этапе.

Была изучена способность антидофаминергических агентов, дисульфирама и антидепрессантов влиять на колебания в настроении у людей в раннем абстинентном синдроме. В 1999 г. началась III фаза мультицентрового клинического исследования препарата селегилин, показавшая некоторые перспективы в этом направлении.

Прогресс в понимании нейробиологических механизмов зависимости от стимуляторов диктует необходимость исследования лекарственных средств, для усиления и закрепления психотерапевтического воздействия при данных видах наркотической зависимости. В настоящее время, несмотря на активную исследовательскую деятельность, разработка адекватной патогенетически обоснованной психофармакотерапии зависимости от психостимуляторов, находится на начальном этапе. Поиск таких препаратов в настоящее время является приоритетным в многочисленных исследовательских работах. Изучаются медикаментозные механизмы воздействия на нарушенные при употреблении этих ПАВ системы нейромедиации.

Проведенный нами обзор статей о фармакотерапии зависимости от психостимуляторов показал, что это быстроразвивающаяся сфера с доклиническими результатами и клиническими исследованиями. Основное внимание мы уделили веществам, действующим на транспортеры биогенных аминов, стоящих над нейротрансмиттерными катехоламинергическими системами (ацетилхолин, ГАМК, эндогенные опиаты, эндогенные каннабиноиды) (табл. 1).

Модафинил

Основными нейробиологическими механизмами действия этого лекарства являются допаминергический и глутаматергические эффекты. Модафинил – альфа1-адреномиметик преимущественно центрального действия. Действует через глутаматергическую систему и повышает уровень синтеза глутаминовой кислоты, ингибируя высвобождение ГАМК. В 1998 г. модафинил стал первым препаратом в своем классе средств, способствующих бодрствованию и разрешенных в США. В ходе испытаний принимавшие модафинил пациенты бодрствовали 28 часов, сохраняя внимание и работоспособность. По сведениям средств массовой информации, препарат активно используется в армиях США и Великобритании для коррекции работоспособности, в первую очередь у летчиков. Модафинил, практически не влияя на физическую работоспособность, уменьшает потребность во сне. Некоторые ученые считают, что препарат может применяться для сохранения ясности мышления во время длительного отсутствия сна. Применение модафинила в качестве стимулятора показало, что он в положительную сторону отличается от амфетаминов. Практически не вызывая синдрома привыкания, он практически не вызывает эйфорию, снижает периферийное возбуждение нервной системы, слабо влияет на кровяное давление.

Клинические исследования предполагают, что модафинил может быть эффективным в случае лечения кокаиновой зависимости, и возможно эффективным в лечении метамфетаминовой зависимости. При обзоре открытого исследования лечения модафинилом симптомов синдрома отмены метамфетаминов показало снижение этих симптомов. Так было проведено 8-недельное двойное слепое плацебо контролируемое исследование с применением препарата модафинил у больных с зависимостью от метамфетаминов и кокаина. Большинство употребляли наркотики внутривенно, треть курили. Под наблюдением были 80 зависимых от метамфетаминов, которые получали модафинил в дозе 200 мг в день или плацебо в течение периода исследования и 12-ти недель реабилитации. Для отчета использовали самоотчеты зависимых о приеме наркотика в течение недели и токсикологическое исследование мочи. 60% тех, кто закончил лечение, отмечают снижение количества употребляемых психостимуляторов на 50% и снижение влечения к ним.

Баклофен

Препарат, действующим веществом которого является бета-(аминометил)-4-хлорбензолпропановая кислота, является по фармакологическому действию миорелаксантом центрального действия. Вещество стимулирует ГАМКБ-рецепторы, снижает возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон, угнетает моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного напряжения и обезболивающему эффекту. Одной из сфер применения препарата является лечение лекарственных зависимостей, в том числе, алкогольной и метамфетаминовой зависимости. В настоящее время баклофен является одним из перспективных препаратов. Так, в 2006 г. Heinzerling et al. провели 16 недельное двойное слепое контролируемое исследование эффективности препарата баклофен (20 мг 2 раза в день) и габапентин в лечении метамфетаминовой зависимости у 25 испытуемых. Сравнивались три группы, которые получали баклофен, габапентин и плацебо. По окончании исследования и проведения post hoc анализа выяснилось, что баклофен, но не габапентин был эффективнее в терапии данного расстройства, по сравнению с плацебо. Хорошие результаты применения баклофена были получены и в рандомизированном контролируемом исследовании лечения хронической кокаиновой зависимости.

Бупропион

 Антидепрессант бупропион зарекомендовал себя в лечении отказа от курения. Это моноамин, угнетающий обратный захват норадреналина и дофамина; он повышает концентрацию дофмина в синаптической щели, блокируя пресинаптические транспортеры, а также никотиновые рецепторы. Восстанавливая сниженную концентрацию моноаминов, бупропинон может быть эффективен при купировании синдрома отмены и когнитивного дефицита при ранней метамфетаминовой абстиненции, тем самым способствует прекращению употребления метамфетаминов. В I-й фазе клинического исследования было проведено сравнение между внутривенным введением метамфетаминов и медленным введением бупропиона 300 мг в день. В результате не было выявлено никаких сердечно-сосудистых осложнений, свойственных введению метамфетамина.

Недавно были завершены 2 исследования. 12-недельное обширное двойное слепое плацебо исследование с введением бупропиона 300 мг в день в сочетании с бихевиоральной терапией. Это исследование показало положительные результаты. При проведении регулярных анализов обнаружилась тенденция к снижению употребления метамфетаминов в бупропионовой группе. В других сравнительных выборках, бупропион 300 мг в день + бихевиоральная терапия, сравнивался с плацебо (обе группы получали бихевиоральную терапию в течение 12 недель). Бупропион не оказался более эффективным, чем плацебо в снижении количества употребления психостимулятора. Бупропион показал себя эффективным в лечении зависимости от метамфетаминов при малом стаже употребления, но неэффективен при тяжелых формах.

Метилфенидат

Действующее вещество – метилового эфира фенил-(a)-пиперидилуксусной кислоты гидрохлорид – лекарственное средство из группы психостимуляторов. Метилфенидат в России и ряде других стран (Турция, Оман, Йемен, Таиланд, Того, Нигерия и др.) изъят из оборота лекарственных средств. В то же время, в некоторых странах (в частности, в США, Канаде, Великобритании, Германии, Франции, Бельгии, Австралии, Нидерландах, Швеции, Норвегии, Италии (с 2007 г.), Испании, Бразилии, Аргентине, Португалии, Израиле, Японии) используется для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Препарат был синтезирован в 1944 г. В 1961 г. врачи из разных городов США обратили внимание на то, что препараты нового поколения группы стимуляторов ЦНС метилфенидат и декстоамфетамин помогают детям с гиперактивным расстройством с дефицитом внимания, но по сравнению с бензедрином гораздо реже вызывают побочные эффекты. После этого фирма Giba-Geigy предложила использовать метилфенидат для лечения этого заболевания. Средство было первоначально отклонено управлением США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA), но затем было одобрено для такого показания в 1963 г. В 2002 г. Парламентская Ассамблея Совета Европы отметила высокий уровень легального потребления метилфенидата в Бельгии, Германии, Исландии, Люксембурге, Голландии, Швейцарии и Великобритании. Число британских детей, которым прописаны стимуляторы, увеличилось на 9200% за период с 1992 по 2000 гг., тогда как в Австралии число выписанных рецептов на стимуляторы для детей возросло за последние 20 лет в 34 раза. Во Франции за период с 1989 по 2002 гг. число детей с диагнозом «гиперактивность» выросло на 600%. В Мексике уровень продаж метилфенидата подскочил на 800% за период с 1993 по 2001 гг.

Метилфенидат (риталин) имеет ограниченное применение в медицине как психостимулятор при астенических состояниях, повышенной утомляемости. Может применяться при угнетении нервной системы, вызываемом антипсихотическими препаратами, нарколепсии. Так же прописывается для лечения нехватки внимания, расстройства активности, депрессии. По действию метилфенидат (риталин) схож с амфетамином, но оказывает менее сильное возбуждающее действие и меньше влияет на периферические адренергические системы; выраженного повышения артериального давления не вызывает. Подавляет аппетит, вызывает бодрствование, увеличивает сосредоточенность и внимательность, эйфорию. Проводилось случайное плацебо контролируемое исследование, где использовался метилфенидат 54 мг, арипипрозол и плацебо у 17 зависимых лиц от амфетаминов и метамфетаминов, стаж наркотизации которых составлял 15 лет. Результаты исследования показали, что наблюдается значительное снижение внутривенного потребления амфетамина в группе, получающих метилфенидин после 18 недель лечения (по тестам мочи на амфетамины).

Вигабатрин

Противоэпилептическое средство – необратимый селективный ингибитор GABA-аминотрансферазы, повышающий концентрацию GABA в синапсах. Препарат подавляет повышенную возбудимость нервных клеток, лежащую в основе возникновения и распространения эпилептических судорог. Вигабатрин обладает способностью уменьшать частоту парциальных припадков (на 50% и более), купирует некурабельные другими антиконвульсантами инфантильные спазмы, эффективен при лечении рефрактерных к обычной противоэпилептической терапии припадков. Вигабатрин показан к применению при лечении эпилепсии с парциальными припадками (с локализацией эпилептического очага в субдоминантной гемисфере), генерализованными фотосенситивными припадками, синдрома Веста, осложнённых фебрильных судорог (при неэффективности вальпроевой кислоты и её производных). Возможные побочные явления терапии: нарушения сна, астения, головная боль, головокружение, раздражительность, эмоциональная лабильность, гиперсаливация, подавленность, тревога и ажитация, агрессивность, боли в животе, запор, тошнота и рвота, увеличение массы тела, диплопия, тремор, нистагм, атаксия, нарушения речи, спутанность сознания, учащение припадков и др. Препарат не назначается при наличии психотических расстройств (в том числе и установленных посредством анамнеза), миоклонических судорогах, нарушениях функции печени и почек, в пожилом возрасте пациентов, во время беременности и грудного вскармливания, сверхчувствительности.

В литературе найдены данные о применении вигабатрина в клинических исследованиях зависимости от психостимуляторов. Проведено 9-недельное открытое безопасное исследование с использованием вигабатрина 1–3 г в день у 28 зависимых от метамфетаминов и кокаина. Результатом исследования явилось снижение потребления метамфетаминов и кокаина.

Топирамат

Противоэпилептическое средство, относится к классу сульфат-замещенных моносахаридов. Топирамат утвержден для применения как противоэпилептический препарат, в том числе и при парциальных, первично-генерализованных тонико-клонических судорогах; синдроме Леннокса-Гасто, в качестве средства для лечения мигрени. Влияние топирамата изучали при таких состояниях, как метаболические расстройства – сахарный диабет и ожирение, тревожные расстройства – посттравматическое стрессовое расстройство, патологической игромании, наркоманиях.

Также изучали применение топирамата для лечения алкогольной зависимости, а также острого алкогольного отравления. Полагали, что положительный эффект топирамата может опосредоваться через облегчение работы ингибиторных ГАМК-ергических сигналов и, в то же время, антагонистического влияния на рецепторы к глутамату, что приведет к подавлению высвобождения дофамина в структурах, связанных с положительным подкреплением. В исследовании Edmonds H.L. et al. когнитивные эффекты топирамата расценены как парадоксальные: наблюдалось улучшение внимания и концентрации с усугублением психомоторной ретардации. Прием топирамата у потребителей метамфетамина не приводил к делириозным расстройствам. Таким образом, топирамат представляет собой препарат со сложным механизмом действия на различные нейротрансмиттерные системы и транспортную систему ионов. Его механизмы действия возможно могут быть интересны в плане применения для лечения в наркологической практике.

Налтрексон

Синтетический антагонист опиатных рецепторов налтрексон блокирует фармакологический эффект экзогенных опиатов посредством конкурентного связывания с опиатными рецепторами. На описании этого препарата не будем останавливаться подробно, т.к. он хорошо знаком специалистам. Хотелось бы подчеркнуть, что по результатам исследований, проведенных Jayaram-Lindstrom N. et al. в 2004 г., регулярный прием налтрексона может привести к снижению эффекта амфетамина посредством модуляции опиоидной системы.

Пропранолол

Неселективный бета-адреноблокатор, обладающий антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. Неселективно блокируя бета-адренорецепторы (75% бета1- и 25% бета2-адренорецепторов), уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, в результате чего снижает внутриклеточное поступление Ca2+, ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда. В наркологической практике пропранолол применяется для уменьшения тревоги в период отмены алкоголя и наркотиков, может ослаблять эйфорию и влечение/снижать чувствительность к адреналину. Исследования, проведенные Kampman K.M. et al. в 2006 г., показали, что пациенты (199 человек), получавшие 100 мг этого препарата в период отмены кокаина и далее в течение 10 недель, легче переносили проявления абстиненции. Коэффициент воздержания, определяемый уринотестами трижды в неделю, значимо увеличивался со временем у получавших пропранолол по сравнению с плацебо. Наилучший результат наблюдался у пациентов, принимавших не менее 80% назначаемой дозы.

Антикокаиновая вакцина

Ингибирует психоактивные эффекты кокаина, стимулирует выработку кокаин-специфических антител, предотвращая проникновение кокаина через гематоэнцефалический барьер. Исследователи, работающие под руководством профессора Томаса Костена, в 2009 г. разработали терапевтическую вакцину, стимулирующую выработку в организме антител, специфически связывающих находящиеся в крови наркотики. Вакцина таким образом предотвращает попадание молекул кокаина в мозг, не дает им преодолевать гематоэнцефалический барьер, блокируя тем самым эйфоригенный эффект и развитие ассоциированных с зависимостью реакций. Исследованием было охвачено 115 человек, страдающих кокаиновой зависимостью. Контрольной группе делались прививки плацебо. Обе группы получили по 5 прививок за трехмесячный период, после чего еще три месяца находились под тщательным медицинским наблюдением. Полного избавления от тяги к наркотику прививки не давали. Но пациенты с высоким уровнем содержания антител в крови удерживались от употребления кокаина вдвое чаще, чем те, у кого этот уровень был низким. Также было показано, что пациенты получавшие 2000 μg кокаиновой вакцины значимо чаще имели отрицательные уринотесты на кокаин, чем получавшие 400 μg.

Заключение

Таким образом, проведенный анализ показал, что вопросы терапии завиcимости от психостимуляторов не разработаны до настоящего времени, и это является актуальным направлением для клинической наркологии. Наиболее перспективной, с нашей точки зрения, представляется разработка терапевтических схем с применением лекарственных веществ из группы нейропептидов. Данные препараты восстанавливают патологический дисбаланс нейромедиаторных систем, развивающийся при хронической интоксикации наркотическими веществами. Параллельно с патогенетической терапией при зависимости от психостимуляторов целесообразно проводить симптоматическое лечение. Также для купирования психопатологических расстройств, подавления влечения к наркотикам используются психотропные препараты (нейролептики и антидепрессанты). Их выбор и дозы зависят от состояния больного и степени выраженности того или иного синдрома.

Читать в pdf

Редакция

Мы в соцсетях