Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Супервизия: анализ кейсов

Автор: Шустов Д.И.

В статье приводится анализ 119 случаев, представленных для супервизии врачами и психологами, работающими с зависимыми пациентами. Анализ проводился с позиций процессуальной модели супервизии Hawkins & Shohet (2000, 2002). Приводятся различия между случаями психологов и врачей, а также между случаями начинающих и опытных специалистов. Делается акцент на наиболее проблемных моментах в ходе терапии зависимых лиц, влияющих на ее эффективность. Выводы касаются особенностей проведения супервизионных сессий в наркологической практике.

Супервизия является одной из необходимых психотерапевтических процедур и представляет собой насыщенное межличностное взаимодействие, основная цель которого состоит в том, чтобы один человек – супервизор, встретился с другим – супервизируемым, и попытался сделать последнего более эффективным в помощи людям.

Фактически, на супервизионных сессиях воссоздается атмосфера терапевтической сессии так, что ситуация «там и тогда» становится ситуацией «здесь и теперь». При этом терапевт, получая отражение и обратную связь от супервизора (более опытного коллеги), непосредственно не участвующего в работе с клиентом, может лучше понять как клиента, так и себя в терапевтических взаимоотношениях и, следовательно, позитивно трансформировать терапевтическую работу.

Существует несколько популярных супервизионных моделей, однако в контексте данной работы нас интересует процессуальная модель супервизии, предложенная Ховкинсом и Шохетом.

Данная модель (рис.1) включает три крупные области анализа – области терапевта, области супервизора и различные аспекты окружения (на рис. 1 представлены окружностями) и семь блоков взаимодействия:

1) анализ содержания терапевтической сессии (с целью помочь терапевту сфокусироваться на клиенте, на выборе, который совершает клиент, и на взаимосвязях между разными аспектами его жизни);

2) исследование стратегий и интервенций, использованных терапевтом (с целью расширить возможности выбора и улучшить терапевтические навыки);

3) исследование терапевтического процесса и отношений (с целью помочь терапевту лучше осознавать и понимать динамику терапевтических отношений);

4) исследование контрпереноса терапевта (с целью осознавания реакций на клиента со стороны терапевта и формирования адекватного ответа, например, на перенос клиента);

5) исследование процесса «здесь и сейчас» как зеркала или параллели процесса «там и тогда» (с целью исследования отношений в супервизионной сессии, чтобы понять, как эти отношения могут бессознательно проявляться в скрытой динамике терапевтической сессии);

6) исследование контрпереноса супервизора (с целью понимания как бессознательный материал терапевтической сессии, миновавший сознательный уровень терапевта, может проявиться в мыслях, чувствах и образах супервизора);

7) исследование широкого контекста, в котором проходила терапевтическая сессия (с целью понимания влияния на процесс терапии организационных, этических и иных моментов).

Цель настоящего исследования – анализ наркологической проблематики и реакций специалистов на эту проблематику в ходе супервизионных сессий с фокусировкой на первых четырех блоках процессуальной супервизионной модели.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью были проанализированы 119 супервизионных случаев по поводу наркологической проблематики, представлявшихся для супервизии на протяжении 4 лет супервизорской практики (2007–2011 гг.). Среди супервизируемых было 11 врачей-психотерапевтов и 15 практикующих психологов, работающих в наркологических учреждениях и обладающих различным психотерапевтическим опытом. Последний учитывался в ходе обработки результатов исследования.

Метод супервизии – анализ в ходе супервизионной сессии аудиозаписей, содержащих проблемные моменты терапевтических сессий; анализ устных докладов терапевтических случаев.

Результаты исследования и их обсуждение

В табл. 1 приведены данные, касающиеся видов зависимого поведения и количества случаев, отражающих первые 4 блока супервизионной модели (рис.1).

Как следует из табл. 1, значимо преобладали супервизионные случаи, связанные с алкогольной зависимостью, менее – с наркотической и игровой, что приблизительно соответствует распределению пациентов в наркологической сети. Частота супервизионных запросов по блокам процессуальной модели значимо не зависела от нозологии, а сами супервизионные запросы равномерно отражали 4 блока.

Однако, если анализировать отдельно супервизионные случаи врачей и психологов (табл. 2), то обращает на себя внимание достоверно частое (р < 0,01–0,05) обращение психологов за супервизией относительно созависимых клиентов (в основном родственников пациентов с алкогольной зависимостью).

Причем наиболее актуальные запросы касались контрпереноса 1-го типа (ответ терапевта на трансфер клиента). Интересно что там, где супервизия касалась созависимых клиентов, затрудняющим взаимодействие «терапевт – клиент» фактором был и контрперенос 2-го типа, когда катектировались собственные процессы терапевтов, связанные с зависимыми родственниками и травматическим детским опытом.

При анализе запросов в зависимости от терапевтического и супервизионного опыта супервизируемых было установлено, что опытные психологи и врачи в основном демонстрировали запросы, отражающие 2 блок (интервенции) и 3 блок (психотерапевтический процесс в целом). Начинающие же формулировали запросы 1 блока («что делать?», «какой личностный диагноз?») и 4 блока (контртрансфер 1 типа или психологические трудности работы с зависимым контингентом).

В табл. 3 приведены основные темы, характерные для выделенных блоков супервизионной модели.

Таким образом, к особенностям, снижающим эффективность психотерапии зависимых лиц, выявляемым в процессуальной модели, можно отнести следующие:

  1. Недостаточность и сложность использования контрактных взаимоотношений, и особенно в ситуациях, когда за лечение платит не сам клиент, а его родственники.
  2. Существующий «в голове» терапевтов сильный «спасательский потенциал» приводит к ситуациям, когда при срывах ремиссии или эпизодических употреблениях психоактивных веществ зависимыми лицами терапевты попадают в состояние Жертвы, переживая беспомощность, ощущение некомпетентности и даже краха своего профессионального имиджа. Этому способствуют и сильные регрессии пациентов к детскому и даже младенческому возрасту: например, терапевт бессознательно отождествляла себя с мамой наркозависимого клиента, когда та в очередной раз «запускала» дыхание сына, делая ему вдох «рот в рот».
  3. Недостаточное понимание антивитальной направленности поведения зависимых и роли «личностной» почвы, а также аутоагрессивной природы зависимого и созависимого поведения в контексте семейного сценария жизни: например, с этих позиций был осознан психотерапевтом «психологический» вклад созависимой вдовы в трагический сценарий трех ее ранее умерших зависимых мужей.
  4. Высокая встречаемость антисоциальных личностных черт у зависимых клиентов приводит к соблазнению терапевта с последующим пренебрежением «мелкими деталями» и «пустыми формальностями». Например, не прояснённые финансовый контракт и порядок оплаты терапевтической сессии приводит к саботажу оплаты и пропускам сессий или «понимание» и «прощение» легкой нетрезвости клиента во время терапевтической встречи сказывается на общей эффективности терапии.
  5. Определяемая во время супервизионных сессий статичность в оценке супервизируемыми психотерапевтического процесса не всегда позволяет применять терапевтические вмешательства адекватно стадии психотерапевтического процесса. Например, психологические вмешательства, ориентирующиеся на внутриличностное изменение, такие как методика «двух стульев», применяются на стадии только еще формирующегося «терапевтического альянса» или терапевтический запрет выпивки под страхом смерти в форме «кодирования» проводится у пациента, имеющего в анамнезе несколько суицидальных попыток, символическое значение которых не было проработано в предшествующей терапии.

Заключение

В ходе исследования мы констатировали, что применение процессуальной модели расширяет возможности супервизии в плане осознавания процесса психотерапии и необходимости соответствующих запросу фокусировок. Наш опыт супервизии психиатров-наркологов и работающих в наркологии психологов позволяет отметить некоторые специфические черты супервизионной практики в этой области медицины.

Во-первых, в ходе супервизии доля поддерживающих интеракций должна значительно превышать долю конфронтационных интеракций. Во-вторых, высока вероятность проведения психотерапии для супервизируемого в ходе супервизионной сессии, поскольку вышеотмеченная контрпереносная проблематика (комплекс Жертвы) у супервизируемых, не будучи проработанной, не позволит продвигаться в направлении завершающего сессию инсайта. И, наконец, в-третьих, супервизионная сессия должна быть в свою очередь контрактной, высокоструктурированной, в том числе и во временном отношении, поскольку умение контрактировать и завершать контракт позитивно отражает самые насущные потребности зависимых клиентов уже в ходе терапевтических сессий.

Редакция

Мы в соцсетях