ВИЧ-инфекция и наркологическая помощь

Авторы: Н.А. Должанская, И.В. Евстафьева, С.В. Корень, С.В. Михалев, Е.В. Ленская

В данном пособии дана характеристика основных поведенческих рисков распространения ВИЧ-инфекции при злоупотреблении психоактивными веществами. Обоснована необходимость внедрения мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на донозологическом этапе оказания наркологической помощи. Рассмотрены особенности такой деятельности в условиях кабинета медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Определен основной комплекс профилактической работы с лицами, злоупотребляющими алкоголем, включая экспресс-диагностику основных поведенческих рисков инфицирования ВИЧ. Время нахождения обследуемого рассматривается как дополнительная возможность охвата уязвимых групп населения профилактической работой в отношении ВИЧ-инфекции. В качестве профилактических вмешательств рекомендуются экспресс-анкетирование, до- и послетестовое консультирование, мотивирование потребителей психоактивных веществ на изменение рискованного поведения, профилактика внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции и поддержка приверженности лечению ВИЧ-инфекции.

ВИЧ и алкогольная зависимость

Лица, злоупотребляющие алкоголем, представляют собой довольно неоднородную группу, объединяющую в себе как больных алкогольной и иными зависимостями, так и людей с донозологическими формами алкоголизации и злоупотребления другими психоактивными веществами (ПАВ). Вне зависимости от выраженности клинических проявлений алкогольной зависимости и частоты злоупотребления алкоголем данная группа лиц должна рассматриваться как группа повышенного поведенческого риска в отношении ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В (ВГВ),   вирусного гепатита С (ВГС) и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Эпизодическое пьянство также часто сопровождается разнообразными медицинскими и социальными последствиями, включая риск инфицирования ВИЧ-инфекцией и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП).

ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит В (ВГВ) имеют общие пути передачи и эндемичные регионы, но при этом ВГB примерно в 100 раз более контагиозен.

По имеющимся данным повреждающее действие больших доз алкоголя (≥80 г/сут) и хроническая ВГВ- и ВГС- инфекция взаимно усиливают друг друга. Алкоголь усиливает репликацию ВГВ, ускоряет прогрессирование фиброза и поражения печени при гепатитах B и C, а также ухудшает ответ на лечение гепатита и приверженность к нему (особенно если дозы потребления алкоголя превышают 50 г/сутки).

Употребление больших количеств алкоголя (50 г/сут и более в пересчете на чистый спирт) при гепатите C способствует развитию фиброза печени; по данным биопсии, это независимый прогностический фактор. Такое количество алкоголя эквивалентно 5 или более стандартным порциям (1 стандартная порция – 10 г этанола – содержится в 330 мл пива, 150 мл сухого вина или 38 мл крепких спиртных напитков).

Есть данные о том, что алкоголь в дозе не менее 80 мл/сут в пересчете на чистый спирт и хронические гепатиты B и C взаимно усиливают повреждающее действие на печень. Постоянное употребление алкоголя (особенно в количестве более 50 г/сут в пересчете на чистый спирт) стимулирует репликацию ВГC, ускоряет развитие фиброза и прогрессирование заболевания печени при гепатитах B и C, снижает эффективность лечения и ухудшает соблюдение режима терапии.

Употребление алкоголя притупляет инстинкт самосохранения, что может спровоцировать рискованное сексуальное поведение. Алкогольные амнезии на высоте опьянения не позволяют оценить степень поведенческих рисков и исключить вероятность случайных половых контактов. Следует отметить высокую частоту сочетания алкоголизации со злоупотреблением наркотиками, а также с коммерческим сексом и проституцией.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости деятельности, способствующей активному выявлению лиц, злоупотребляющих алкоголем, и проведению с ними профилактических   мероприятий направленных на снижение риска распространения социально значимых инфекций.

Эффективность профилактической работы с лицами, злоупотребляющими психоактивными веществами, во многом зависит от возможности прямого контакта с ними и получения доступа специалистов к данной целевой группе. Однако в силу закрытости и низкой мотивации лиц, злоупотребляющих алкоголем, на контакт со специалистами медицинской службы целенаправленная профилактика сопутствующих инфекционных заболеваний у них крайне затруднена.

В тоже время в практике профилактической работы с потребителями инъекционных наркотиков уже накоплен колоссальный опыт аутрич-работы, т.е. выхода обученных специалистов непосредственно в места продажи и/или употребления наркотических веществ. Подобный способ непосредственного контакта с потребителями алкоголя в местах их проживания крайне затруднен. Возможности целенаправленной совместной работы специалиста и клиента профилактической программы ограничены особенностями клинической картины и выраженностью алкогольной интоксикации.

В этой связи именно кабинеты медицинского освидетельствования на состояние опьянения могут выступать в роли точки доступа к лицам с разной степенью алкогольной зависимости и, как правило, не обращающимся за наркологической помощью.

Необходимость в проведении медицинского освидетельствования возникает тогда, когда есть сомнения: допускал ли человек немедицинское употребление психотропных и наркотических средств, является ли данный человек больным наркоманией, токсикоманией или алкоголизмом, нуждается ли он в медицинском вмешательстве, может ли выполнять трудовую функцию. Нередко потребитель алкоголя преуменьшает размеры потребления, не видит тех проблем, которые его близким просто бросаются в глаза, уверяет, что и без всякой помощи прекратит употреблять алкоголь, если сам примет такое решение. В этих условиях только наркологическая экспертиза может дать ответ на все вопросы.

В рамках медицинского освидетельствования на состояние опьянения может проводиться опрос врачом-психиатром-наркологом, или иным медицинским специалистом и забор биологического материала (моча, кровь, волосы). По результатам исследования выносится заключение, которое оформляется в письменном виде в форме акта или протокола медицинского освидетельствования.

На практике проведение экспресс тестирования и первичной мотивации на обращение за квалифицированной помощью целесообразно поручать среднему медицинскому персоналу кабинетов экспертизы — фельдшеру или медсестре. Это может быть обусловлено ограниченным временем нахождения клиента в кабинете — 20-ю минутами, которые обследуемый находится в ожидании повторного исследования (взятия пробы), и занятостью врача проведением очередного освидетельствования, или оформлением акта (протокола) освидетельствования.

Об эффективности медицинского освидетельствования говорят данные, приведенные в таблице 1.

Необходимо отметить, что в деятельности кабинетов медицинского освидетельствования существенная роль принадлежит и наглядной профилактической информации, которая создает атмосферу доверия и внимания к нуждам пациентов.

Такая информация, прежде всего, облегчает первичный контакт медицинского работника кабинета с обследуемым и мотивирует его на проведение экспресс теста.

Не менее важно, что, выполненная на высоком профессиональном уровне наглядная информация, способствует актуализации переживаний, связанных с риском угрозы заболевания ВИЧ.

Указанные на информационных стендах адреса и телефоны доступных диагностических лабораторий и специализированных лечебно-профилактических учреждений, повышают вероятность самостоятельного принятия решения для обращения за помощью или обследованием.

Поведенческие риски, связанные с употреблением алкоголя

В результате употребления алкоголя развивается широкий спектр различных клинических проявлений и расстройств, объединенных, основными базовыми признаками химической зависимости, сопровождающимися изменением состояния психики и снижением контроля над поведением. Поведенческие проявления при патологическом влечении к алкоголю весьма разнообразны, но эмоционально-волевые нарушения, ведущие к утрате контроля над своим поведением при употреблении алкоголя встречаются гораздо чаще и развиваются раньше других нарушений.

Изменения в психических процессах и в поведении, происходящие под воздействием алкоголя, активизируют половой путь передачи этих «парентеральных» инфекций. Употребление алкоголя нередко используется   как средство облегчения вступления в сексуальные отношения, а его систематическое употребление приводит и к утрате разборчивости в выборе полового партнера, и к снижению критичности при использовании средств предохранения.

Обобщенные данные исследований первого десятилетия 21-го века, свидетельствуют о высоком риске заражения вирусом ВИЧ в связи с употреблением не только наркотиков, но и алкоголя.

Установлена связь между использованием алкоголя и рискованным поведением в отношении ВИЧ-инфекции из-за наличия незащищенных сексуальных контактов, многочисленных сексуальных партнеров, и возможного сексуального насилия. Длительному злоупотреблению алкоголем часто сопутствуют смена половых партнеров (промискуитет) и проституция.

Риск передачи ВГВ при половых контактах составляет 30%; ВГС, по некоторым данным, — около 5%, а ВИЧ-инфекции – 15%. Заражение этими инфекциями и развитие заболевания в значительной степени зависит от изменения восприимчивости организма под воздействием   многообразных внешних факторов, получивших название ко-факторов, в качестве одного из которых можно рассматривать и употребление алкоголя.

Алкоголь также оказывает негативное влияние на иммунную систему организма, подавляя гуморальный и клеточный иммунитет и снижая резистентность ко всем инфекционным заболеваниям.

Современный этап развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России характеризуется увеличением доли гетеросексуальных контактов при передаче вируса. Специфическое воздействие алкоголя на психические процессы и поведение активизирует именно половой путь передачи ВИЧ-инфекции, приводит к увеличению количества инфицированных женщин, а в результате к возрастанию роли вертикального пути заражения — от матери к плоду.

Существующий риск инфицирования парентеральными инфекциями у лиц, злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом, свидетельствует о необходимости проведения активной профилактической работы по предотвращению их распространения.

В этой связи представляется недостаточно оцененной до настоящего времени роль кабинетов, осуществляющих медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

С целью скрининга основных поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции проводилось исследование в кабинете экспертизы Отделения медицинского освидетельствования на состояние опьянения ГКУЗ № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Обследовались лица, поступавшие для прохождения медицинского освидетельствования в сопровождении сотрудников правоохранительных органов, в связи с совершением или подозрением на совершение ими различных противоправных действий (управление транспортным средством в состоянии опьянения, нарушение общественного порядка, мелкое хулиганство и т.п.).

В течение нескольких месяцев в кабинете медицинского освидетельствования было обследовано 104 человека (86 мужчин и 18 женщин), в состоянии алкогольной интоксикации легкой степени тяжести (согласно клиническим данным, т.к. в настоящее время официально формулировка «степень алкогольного опьянения» в экспертном заключении не используется). При этом отмечались незначительные изменения психической деятельности, усиление вегетативно-сосудистых реакций — гиперемия кожи, инъекция склер, повышенная потливость, тахикардия, повышение АД, учащенное дыхание, а также нистагм, расширение зрачков; нарушение двигательной сферы — изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в простой и сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения точных движений и координаторных проб. Лица со средним и более высоким уровнем алкогольной интоксикации в дальнейшее исследование не включались. 74 обследуемых было доставлено по линии ОВД и 30 человек в сопровождении сотрудников ДПС. Отказались от заполнения анкеты и участия в исследовании 37 человек (11 из них женщин). В процессе обследования клиническая диагностика наличия и выраженности алкогольной зависимости не проводилась. Результаты скринингового опроса 67 человек, давших добровольное информированное согласие на участие в исследовании, представлены ниже.

Подавляющее большинство обследуемых составляли мужчины (89,55%) в возрасте от 16 лет до 61 года. Средний возраст составил 35,18 лет. При этом лица молодого и среднего возраста в интервале от 22 до 35 лет были представлены в 44,77% случаев, молодежь от 16 до 21 года составила 7,46% обследуемых, в возрастном периоде 36-55 лет находились 38,8% выборки, а на старшую возрастную группу от 56 и старше пришлось 8,95% случаев.

Более половины обследуемых составили лица со средним образованием (53,73%), незаконченное высшее образование имели 9 человек (13,43%), высшее образование было у 22 участников опроса (33,83%). Продолжали учебу 10 человек (14,92%), имели постоянную работу 41 обследуемых (61,19%), не работали 16 (23,88%). По своему семейному положению 18 (56,71% ) обследуемых состояли в браке, 11 (16,41%) были разведены и 18 человек (26,86%) в браке никогда не состояли.

Среди сексуально активных обследуемых десять (14,92%) имели одного партнера в течение последнего года, у 13 человек (19,4%) было два половых партнера за год, у 18 (26,86%) было три партнера, четыре и более половых партнеров имели 8 опрошенных (11,94%). Не смогли указать точное количество своих половых партнеров в течение последнего года 17 человек (25,37%), ответившие на это вопрос: «много, точно не знаю». При этом только 1 участник скрининга отрицал наличие опыта половой жизни.

Полученные данные указывают на довольно высокий уровень сексуальной активности указанного контингента лиц, что само по себе может являться фактором риска в отношении передачи ВИЧ-инфекции. Практически в половине случаев (49,25%) обследуемые допускали употребление наркотиков своими половыми партнерами. С эпидемиологической точки зрения указанный факт следует рассматривать как возможный путь передачи ВИЧ-инфекции из закрытой группы потребителей наркотиков в общую популяцию через лиц, злоупотребляющих алкоголем. Несмотря на существенный риск передачи ВИЧ-инфекции, никто из обследуемых не пользовался презервативами на постоянной основе, а использовали средства защиты от случая к случаю («иногда») — 54 человека (80,59%), а каждый пятый (19,4%) — «только со случайными партнерами».

При этом 15 человек имели в анамнезе гепатит В (22,38%), 12 опрошенных болели гепатитом С (17,91%), отмечено также по одному случаю гонореи и сифилиса. Только двое опрошенных (2,98%) — признали наличие у них ВИЧ-инфекции.

Несмотря на то, что 100% обследуемых проходили обследование на ВИЧ-инфекцию, ни с одним из них не проводились разъяснительные беседы по рискованному поведению и профилактике ВИЧ-инфекции — до- и послетестовое консультирование.

В результате проведенного исследования в Отделении медицинского освидетельствования на состояние опьянения ГКУЗ № 17 ДЗМ г. Москвы удалось выявить две основные группы факторов, повышающих риск инфицирования ВИЧ у лиц, употребляющих алкоголь. К ним следует отнести факторы, связанные с пациентами и связанные с организацией медицинского обслуживания.

Факторы, повышающие риск инфицирования, связанные с пациентами:

1. Подавляющее большинство потребителей алкоголя — лица дееспособного и сексуально активного возраста
2. Высокий процент потребителей алкоголя в разводе или не имеет семьи
3. Высокий уровень полигамных отношений (промискуитет)
4. Распространенность сексуальных контактов со случайными половыми партнерами
5. Низкий показатель использования профилактических барьерных средств защиты
6. Сочетание употребления алкоголя с другими ПАВ
7. Выявление (распространенность) заболеваний, передаваемых через кровь и половым путем

Факторы, повышающие риск инфицирования, связанные с организацией медицинского обслуживания:

1. Недостаточный охват лиц с зависимостью от алкоголя дотестовым и послетестовым консультированием
2. Необходимость учета факторов риска, характерных для лиц с зависимостью от алкоголя. Организация и проведение «целевого консультирования» пациентов на базе КМЭ.

Т.о. к числу рекомендуемых мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции, осуществляемых на базе кабинета медицинской экспертизы (КМЭ) на состояние опьянения, следует отнести:

• Объективную оценку поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции (экспресс-анкетирование)
• Проведение предварительного консультирования со всеми пациентами, проходящими экспертизу, и мотивирование их на прохождение серологических тестов.
• Мотивирование потребителей психоактивных веществ на изменение рискованного поведения.

Экспресс оценка поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции

Кабинеты медицинского освидетельствования в силу специфики своей работы обладают целым рядом преимуществ, позволяющих рассматривать их как важную точку доступа к профилактической работе с целевой группой лиц, злоупотребляющих алкоголем и иными ПАВ. Во-первых, большая концентрация среди обследуемых лиц, злоупотребляющих алкоголем и/или наркотиками. Во-вторых, сопровождение обследуемых сотрудниками правоохранительных органов повышает безопасность работы специалистов и вероятность получения согласия со стороны обследуемого на проведение скринингового опроса и профилактической беседы. В третьих, за время, требующееся для доставки обследуемого в отделение экспертизы от момента задержания сотрудниками правоохранительных органов степень алкогольной интоксикации может существенно снижаться до уровня, позволяющего проводить консультирование и профилактическую работу.

Для получения скрининговой информации о контингенте лиц, проходящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения, нами была предложена анкета, включавшая в себя следующие основные вопросы: пол, возраст, образование, занятость, семейное положение, количество половых партнеров за последний год, наличие потребителей наркотиков среди половых партнеров, использование презерватива, прохождение обследования и/или лечения на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С; инфекции, передающиеся половым путем, и туберкулез, а также предшествующий опыт консультирования по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции: до- и послетестовое консультирование (Приложение в pdf).

Экспресс оценка поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции может проводиться медицинским персоналом кабинета освидетельствования на состояние опьянения сразу после получения информированного согласия обследуемого. Основными противопоказаниями к проведению анкетирования и консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции является отказ обследуемого, выраженная степень (средняя и тяжелая) алкогольного или наркотического опьянения и иные сопутствующие психические расстройства (психозы, личностные расстройства, слабоумие), мешающие установлению продуктивного контакта с обследуемым.

Имеющийся в настоящее время опыт работы кабинетов медицинского освидетельствования на состояние опьянения указывает на потенциальную возможность установления контакта со многими обследуемыми, достаточного для проведения скринингового опроса и краткосрочного профилактического интервью.

Наиболее удобным временем для заполнения краткого опросника и проведения с обследуемыми профилактического интервью является 20-ти минутный интервал между замерами уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе. Следует отметить, что сам факт заполнения опросника, в ряде случаев приводит к актуализации темы личной опасности ВИЧ-инфекции и спонтанному появлению потребности в дополнительной информации в области профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции у некоторых обследуемых. Ответы на возникающие вопросы даются специалистом (врачом психиатром-наркологом, фельдшером) в ходе последующего собеседования и консультирования.

Принимая во внимание возможность вольного или невольного искажения информации испытуемыми в ходе опроса, следует заметить, что полученные данные носят скорее ориентировочный характер и создают основу для установления более тесного контакта с испытуемыми и последующей профилактической беседы, основанной на имеющейся информации.

Консультирование и мотивационное интервью

В соответствии с Законом Российской Федерации «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», приказами и другими законодательными актами, медицинские работники всех специальностей обязаны владеть навыками дотестового и послетестового консультирования и проводить его со всеми пациентами, направляемыми на тест на ВИЧ.

Дотестовое консультирование включает:

• сообщение достоверной информации о ВИЧ-инфекции (пути передачи, формы рискованного поведения, меры безопасности);
• выявление факторов риска данного пациента (тип и доза употребляемого ПАВ, способы и ритуалы его употребления, частота и типы сексуальных отношений, половые отношения с лицами из групп повышенного риска, количество и постоянство половых партнеров, использование презервативов при сексуальных отношениях и т.д.);
• прогноз риска ВИЧ-инфицирования;
• информирование о возможных результатах исследования, их значении и необходимости повторного тестирования через определенное время;
• ориентирование пациента на изменение рискованного поведения (отказ от рискованных форм сексуального поведения без использования презервативов, безопасные формы употребления наркотических средств, отказ от употребления ПАВ).

Учитывая, что в условиях кабинета медицинского освидетельствования обследование на ВИЧ не предусматривается, что исключает и возможность проведения послетестового консультирования, основными задачами проводимого мотивационного интервью было информирование обследуемых о существующих индивидуальных рисках, мотивация на изменение рискованного поведения и на прохождение тестирования на ВИЧ-инфекцию и ИППП, о возможных результатах теста на ВИЧ.

В зависимости от данных, полученных на этапе экспресс диагностики поведенческих рисков, в последующем проводилось обсуждение выявленных индивидуальных рисков и консультирование по вопросам диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции.

В процессе консультирования обследуемым рекомендовалось обращение к специалистам за медицинской, социальной и психологической помощью и поддержкой и предоставлялись адреса и телефоны организаций, соответствующих выявленным в ходе предварительного анкетирования потребностям.

Мотивация потребителей психоактивных веществ на изменение рискованного поведения

Изменение рискованного поведения является основным показателем эффективности профилактической работы. В свою очередь здоровое поведение – это комплексный процесс, на который влияет множество разных факторов. Консультирование является признанным и универсальным инструментом влияния на изменение рискованного поведения. Одна из главных задач консультирования – предоставить потребителям наркотиков возможность понять рискованность собственного поведения и помочь им осознанно его изменить.

Для решения задач профилактики ВИЧ-инфекции особый интерес представляет теория, выделяющая несколько этапов на пути изменения поведения ПИН с безопасного на менее опасное:

1. Преднамерение. На этом этапе пациент не осознает, что у него существует проблема, не задумывается о том, что что-то нужно менять. Это может происходить из-за отсутствия у него достаточной информации по ВИЧ-инфекции. Задача данного этапа состоит в предоставлении пациенту недостающих сведений и информации.
2. Намерение. Взвешивание всех «за» и «против», осознание противоречий. На данной стадии происходит «персонификация проблемы», то есть ПИН начинает осознавать проблему рискованного поведения как собственную
3. Решение. Пациент принимает решение: изменять или не изменять проблемное поведение. Он осознает проблему и получает от консультанта информацию о том, как можно с ней справиться. Но для изменений в поведении пациенту необходима мотивация. Задача консультанта заключается в том, чтобы помочь пациенту мотивировать («настроить») себя на изменение поведения.
4. Действие. Реализация решения на практике, конкретные поступки. Потребитель наркотиков начинает практиковать новый способ поведения и, конечно, встречается с различными препятствиями. Именно на этом этапе очень важна грамотная поддержка со стороны специалистов (врача-нарколога, психолога, социального работника, близких и др.), т.к. не всегда человек может самостоятельно справиться с трудностями.
5. Поддержание. Активное поддержание изменений, достижение оптимальных стабильных изменений. На данной стадии пациенту необходимо сконцентрироваться на достигнутом и придерживаться менее опасных моделей поведения. Очень важно, чтобы пациент почувствовал пользу и даже выгоду от измененного поведения. Полезным в такой ситуации может оказаться посещение групп взаимопомощи и общение с людьми, находящимися в похожей ситуации. Человек сможет почерпнуть у них мотивацию на поддержание изменений.
6. Рецидив. Возвращение к проблемному поведению. В силу различных причин ПИН может «сорваться» и опять начать практиковать опасное поведение. В таком случае не имеет смысла осуждать или обвинять человека – напротив, нужно постараться понять, насколько тяжело для него скатиться назад, и затем помочь справиться с чувством поражения, подчеркивая, что те результаты, которых ему удалось достичь (пусть даже на короткий период), являются шагом в правильном направлении и заслуживают похвалы.

При работе с клиентами, практикующими небезопасное поведение, важно уметь определять, на какой стадии находится человек, и, предлагая помощь или литературу, учитывать его статус в контексте изменения поведения.

Если учитывать стадию, на которой находится человек в процессе изменения своего поведения, можно увеличить эффективность работы, и она будет исходить из реальных потребностей пациента в области профилактики ВИЧ-инфекции.

При работе необходимо помнить о двух моментах: В большинстве своем употребление алкоголя связано с тем, что человек не умеет справляться с неприятными эмоциями, поэтому полезно обучать пациентов техникам работы с эмоциями.

Наличие деятельности, удовлетворяющей психологические потребности человека, позволяет сократить или прекратить употребление ПАВ. Некоторые люди отказываются от алкоголя, когда понимают, что алкоголь мешают им в реализации позитивной деятельности и при общении. Любые социальные отношения, которые не связаны с потреблением алкоголя, положительно влияют на тенденцию к изменению поведения.

При работе с зависимым человеком необходимо помнить, что простой отказ от употребления алкоголя практически невозможен, без адекватной замены разрушающей деятельности и обучения умению справляться с неприятными эмоциями и трудностями в жизни без ПАВ.

Что еще необходимо обсудить во время консультации?

Чтобы у пациента не сложилось неправильное представление о целях консультирования, во время беседы нужно говорить только о его личных проблемах, об особенностях его поведения, связанных с приемом алкоголя.

Для успешного консультирования важно обсудить с пациентом возможные риски в его сексуальном поведении и при употреблении алкоголя.

Вопросы изменения сексуального поведения могут оказаться даже более трудными, чем вопросы употребления алкоголя. Консультанту понадобится много такта и терпения, чтобы вызвать пациента на откровенный разговор по этой проблеме. Нужно больше обращаться к пациенту «как бы за советом»: как лучше поступить в той или иной ситуации – и вместе анализировать различные варианты.

Заключение

В современных условиях крайне необходимо дополнительное обучение специалистов, обеспечивающие своевременный доступ медработников к современной и качественной профессиональной информации по теме ВИЧ/СПИДа, включая практические аспекты оказания специализированной помощи на любом этапе оказания наркологической помощи.

В этой связи нельзя в очередной раз не напомнить о роли консультирования до и после теста на ВИЧ, которое позволяет врачу наиболее полно реализовывать задачи профилактики парентеральных инфекций.

В процессе оказания специализированной помощи пациентам с зависимостью от ПАВ и с ВИЧ-инфекцией у врачей может возникать целый ряд специфических психологических и этических проблем, связанных с невозможностью найти общий язык с пациентом; с обеспокоенностью тем, что сведения об этих заболеваниях могут повредить репутации человека; с пессимистичным настроем в отношении эффективности лечения обоих недугов, с частыми рецидивами как к показателю низкой эффективности профессиональной деятельности и др. А для пациентов с зависимостью от различных психоактивных веществ ВИЧ-инфекция стала причиной «двойной стигматизации» не только в обществе, но даже и среди специалистов. Поэтому большое значение принадлежит созданию условий, при которых пациенты могли бы обсуждать с врачом-наркологом весь комплекс возникающих у них проблем, не опасаясь быть неправильно понятыми. В этих случаях личность врача и его профессиональная подготовленность являются определяющими.

Опыт организации профилактической работы лицами, злоупотребляющими алкоголем, на базе кабинета экспертизы Отделения медицинского освидетельствования на состояние опьянения ГКУЗ № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы позволил нам сформулировать следующие основные положения:

1. Профилактическая работа с потребителем ПАВ должна проводиться везде, где это возможно.
2. Показана возможность профилактической работы с лицами, злоупотребляющими алкоголем, на доклиническом и донозологическом этапе, в условиях кабинета медицинского освидетельствования на состояние опьянения.
3. Существует необходимость адаптации современных программ и технологий под новые точки доступа к целевой группе лиц, злоупотребляющих алкоголем, включая поиск наиболее эффективных методов краткосрочного интервьюирования, использование иерархического подхода, опоры на актуальные потребности целевой группы.
4. Расширение нормативной базы, регулирующей порядок проведения профилактических интервенций в ЛПУ наркологического профиля.
5. Проведение дополнительного обучения персонала кабинетов медицинского освидетельствования методам мотивационного интервьюирования, до- и послетестового консультирования с учетом специфики их работы.
6. Целесообразно включение в программу подготовки среднего медицинского персонала — фельдшеров и медсестер — обучения первичным навыкам работы и проведения анкетирования в кабинетах медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Полученные результаты могут быть также взяты за основу для разработки методологии профилактической работы с потребителями алкоголя на базе кабинетов медицинского освидетельствования на состояние опьянения, что могло бы помочь расширить охват программами вторичной и третичной профилактики инфекционных осложнений наиболее закрытых и малодоступных групп потребителей психоактивных веществ.

Для информации

Острая фаза начинается через 3-6 недель после заражения, продолжается в течение 1-2 недель и в силу не специфичности симптомов, как правило, принимается за обычную ОРВИ. В этот период больного может беспокоить лихорадка, увеличение лимфатических узлов, головная боль, боли в суставах. Острую фазу заболевания сменяет длительный бессимптомный период, продолжительностью до 10 лет и более. Клинические признаки вновь появляются только при интенсивном размножении вируса и значимом поражении клеток иммунной системы, при котором происходит переход заболевания в развернутую стадию. Начальными симптомами может стать увеличение лимфатических узлов, поражение слизистой оболочки ротовой полости, снижение уровня тромбоцитов в крови, контагиозный моллюск, реактивация герпетической инфекции в виде герпетических высыпаний на слизистых оболочках или опоясывающего лишая. При значимом снижении уровня CD4-лимфоцитов в крови (менее 200/мкл) больного начинают беспокоить многочисленные инфекции, повышается риск опухолевых заболеваний пациенту ставят диагноз СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита). Таким образом, клинические проявления заболевания становятся значимыми лишь на поздних стадиях заболевания. Поэтому в диагностике ВИЧ-инфекции первостепенную роль играют лабораторные методы исследования.

Список сокращений:

АРТ –антиретровирусная терапия

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ

НПО – неправительственная организация

ПАВ – психоактивные вещества

ПИН – потребители инъекционных наркотиков

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита