Авторы: Н.А. Должанская, И.В. Евстафьева, С.В. Корень, С.В. Михалев, Е.В. Ленская
В данном пособии дана характеристика основных поведенческих рисков распространения ВИЧ-инфекции при злоупотреблении психоактивными веществами. Обоснована необходимость внедрения мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на донозологическом этапе оказания наркологической помощи. Рассмотрены особенности такой деятельности в условиях кабинета медицинского освидетельствования на состояние опьянения.
Определен основной комплекс профилактической работы с лицами, злоупотребляющими алкоголем, включая экспресс-диагностику основных поведенческих рисков инфицирования ВИЧ. Время нахождения обследуемого рассматривается как дополнительная возможность охвата уязвимых групп населения профилактической работой в отношении ВИЧ-инфекции. В качестве профилактических вмешательств рекомендуются экспресс-анкетирование, до- и послетестовое консультирование, мотивирование потребителей психоактивных веществ на изменение рискованного поведения, профилактика внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции и поддержка приверженности лечению ВИЧ-инфекции.
ВИЧ и алкогольная зависимость
Лица, злоупотребляющие алкоголем, представляют собой довольно неоднородную группу, объединяющую в себе как больных алкогольной и иными зависимостями, так и людей с донозологическими формами алкоголизации и злоупотребления другими психоактивными веществами (ПАВ). Вне зависимости от выраженности клинических проявлений алкогольной зависимости и частоты злоупотребления алкоголем данная группа лиц должна рассматриваться как группа повышенного поведенческого риска в отношении ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В (ВГВ), вирусного гепатита С (ВГС) и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Эпизодическое пьянство также часто сопровождается разнообразными медицинскими и социальными последствиями, включая риск инфицирования ВИЧ-инфекцией и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП).
ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит В (ВГВ) имеют общие пути передачи и эндемичные регионы, но при этом ВГB примерно в 100 раз более контагиозен.
По имеющимся данным повреждающее действие больших доз алкоголя (≥80 г/сут) и хроническая ВГВ- и ВГС- инфекция взаимно усиливают друг друга. Алкоголь усиливает репликацию ВГВ, ускоряет прогрессирование фиброза и поражения печени при гепатитах B и C, а также ухудшает ответ на лечение гепатита и приверженность к нему (особенно если дозы потребления алкоголя превышают 50 г/сутки).
Употребление больших количеств алкоголя (50 г/сут и более в пересчете на чистый спирт) при гепатите C способствует развитию фиброза печени; по данным биопсии, это независимый прогностический фактор. Такое количество алкоголя эквивалентно 5 или более стандартным порциям (1 стандартная порция – 10 г этанола – содержится в 330 мл пива, 150 мл сухого вина или 38 мл крепких спиртных напитков).
Есть данные о том, что алкоголь в дозе не менее 80 мл/сут в пересчете на чистый спирт и хронические гепатиты B и C взаимно усиливают повреждающее действие на печень. Постоянное употребление алкоголя (особенно в количестве более 50 г/сут в пересчете на чистый спирт) стимулирует репликацию ВГC, ускоряет развитие фиброза и прогрессирование заболевания печени при гепатитах B и C, снижает эффективность лечения и ухудшает соблюдение режима терапии.
Употребление алкоголя притупляет инстинкт самосохранения, что может спровоцировать рискованное сексуальное поведение. Алкогольные амнезии на высоте опьянения не позволяют оценить степень поведенческих рисков и исключить вероятность случайных половых контактов. Следует отметить высокую частоту сочетания алкоголизации со злоупотреблением наркотиками, а также с коммерческим сексом и проституцией.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости деятельности, способствующей активному выявлению лиц, злоупотребляющих алкоголем, и проведению с ними профилактических мероприятий направленных на снижение риска распространения социально значимых инфекций.
Эффективность профилактической работы с лицами, злоупотребляющими психоактивными веществами, во многом зависит от возможности прямого контакта с ними и получения доступа специалистов к данной целевой группе. Однако в силу закрытости и низкой мотивации лиц, злоупотребляющих алкоголем, на контакт со специалистами медицинской службы целенаправленная профилактика сопутствующих инфекционных заболеваний у них крайне затруднена.
В тоже время в практике профилактической работы с потребителями инъекционных наркотиков уже накоплен колоссальный опыт аутрич-работы, т.е. выхода обученных специалистов непосредственно в места продажи и/или употребления наркотических веществ. Подобный способ непосредственного контакта с потребителями алкоголя в местах их проживания крайне затруднен. Возможности целенаправленной совместной работы специалиста и клиента профилактической программы ограничены особенностями клинической картины и выраженностью алкогольной интоксикации.
В этой связи именно кабинеты медицинского освидетельствования на состояние опьянения могут выступать в роли точки доступа к лицам с разной степенью алкогольной зависимости и, как правило, не обращающимся за наркологической помощью.
Необходимость в проведении медицинского освидетельствования возникает тогда, когда есть сомнения: допускал ли человек немедицинское употребление психотропных и наркотических средств, является ли данный человек больным наркоманией, токсикоманией или алкоголизмом, нуждается ли он в медицинском вмешательстве, может ли выполнять трудовую функцию. Нередко потребитель алкоголя преуменьшает размеры потребления, не видит тех проблем, которые его близким просто бросаются в глаза, уверяет, что и без всякой помощи прекратит употреблять алкоголь, если сам примет такое решение. В этих условиях только наркологическая экспертиза может дать ответ на все вопросы.
В рамках медицинского освидетельствования на состояние опьянения может проводиться опрос врачом-психиатром-наркологом, или иным медицинским специалистом и забор биологического материала (моча, кровь, волосы). По результатам исследования выносится заключение, которое оформляется в письменном виде в форме акта или протокола медицинского освидетельствования.
На практике проведение экспресс тестирования и первичной мотивации на обращение за квалифицированной помощью целесообразно поручать среднему медицинскому персоналу кабинетов экспертизы — фельдшеру или медсестре. Это может быть обусловлено ограниченным временем нахождения клиента в кабинете — 20-ю минутами, которые обследуемый находится в ожидании повторного исследования (взятия пробы), и занятостью врача проведением очередного освидетельствования, или оформлением акта (протокола) освидетельствования.
Об эффективности медицинского освидетельствования говорят данные, приведенные в таблице 1.
Необходимо отметить, что в деятельности кабинетов медицинского освидетельствования существенная роль принадлежит и наглядной профилактической информации, которая создает атмосферу доверия и внимания к нуждам пациентов.
Такая информация, прежде всего, облегчает первичный контакт медицинского работника кабинета с обследуемым и мотивирует его на проведение экспресс теста.
Не менее важно, что, выполненная на высоком профессиональном уровне наглядная информация, способствует актуализации переживаний, связанных с риском угрозы заболевания ВИЧ.
Указанные на информационных стендах адреса и телефоны доступных диагностических лабораторий и специализированных лечебно-профилактических учреждений, повышают вероятность самостоятельного принятия решения для обращения за помощью или обследованием.
Поведенческие риски, связанные с употреблением алкоголя
В результате употребления алкоголя развивается широкий спектр различных клинических проявлений и расстройств, объединенных, основными базовыми признаками химической зависимости, сопровождающимися изменением состояния психики и снижением контроля над поведением. Поведенческие проявления при патологическом влечении к алкоголю весьма разнообразны, но эмоционально-волевые нарушения, ведущие к утрате контроля над своим поведением при употреблении алкоголя встречаются гораздо чаще и развиваются раньше других нарушений.
Изменения в психических процессах и в поведении, происходящие под воздействием алкоголя, активизируют половой путь передачи этих «парентеральных» инфекций. Употребление алкоголя нередко используется как средство облегчения вступления в сексуальные отношения, а его систематическое употребление приводит и к утрате разборчивости в выборе полового партнера, и к снижению критичности при использовании средств предохранения.
Обобщенные данные исследований первого десятилетия 21-го века, свидетельствуют о высоком риске заражения вирусом ВИЧ в связи с употреблением не только наркотиков, но и алкоголя.
Установлена связь между использованием алкоголя и рискованным поведением в отношении ВИЧ-инфекции из-за наличия незащищенных сексуальных контактов, многочисленных сексуальных партнеров, и возможного сексуального насилия. Длительному злоупотреблению алкоголем часто сопутствуют смена половых партнеров (промискуитет) и проституция.
Риск передачи ВГВ при половых контактах составляет 30%; ВГС, по некоторым данным, — около 5%, а ВИЧ-инфекции – 15%. Заражение этими инфекциями и развитие заболевания в значительной степени зависит от изменения восприимчивости организма под воздействием многообразных внешних факторов, получивших название ко-факторов, в качестве одного из которых можно рассматривать и употребление алкоголя.
Алкоголь также оказывает негативное влияние на иммунную систему организма, подавляя гуморальный и клеточный иммунитет и снижая резистентность ко всем инфекционным заболеваниям.
Современный этап развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России характеризуется увеличением доли гетеросексуальных контактов при передаче вируса. Специфическое воздействие алкоголя на психические процессы и поведение активизирует именно половой путь передачи ВИЧ-инфекции, приводит к увеличению количества инфицированных женщин, а в результате к возрастанию роли вертикального пути заражения — от матери к плоду.
Существующий риск инфицирования парентеральными инфекциями у лиц, злоупотребляющих алкоголем и больных алкоголизмом, свидетельствует о необходимости проведения активной профилактической работы по предотвращению их распространения.
В этой связи представляется недостаточно оцененной до настоящего времени роль кабинетов, осуществляющих медицинское освидетельствование на состояние опьянения.
С целью скрининга основных поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции проводилось исследование в кабинете экспертизы Отделения медицинского освидетельствования на состояние опьянения ГКУЗ № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Обследовались лица, поступавшие для прохождения медицинского освидетельствования в сопровождении сотрудников правоохранительных органов, в связи с совершением или подозрением на совершение ими различных противоправных действий (управление транспортным средством в состоянии опьянения, нарушение общественного порядка, мелкое хулиганство и т.п.).
В течение нескольких месяцев в кабинете медицинского освидетельствования было обследовано 104 человека (86 мужчин и 18 женщин), в состоянии алкогольной интоксикации легкой степени тяжести (согласно клиническим данным, т.к. в настоящее время официально формулировка «степень алкогольного опьянения» в экспертном заключении не используется). При этом отмечались незначительные изменения психической деятельности, усиление вегетативно-сосудистых реакций — гиперемия кожи, инъекция склер, повышенная потливость, тахикардия, повышение АД, учащенное дыхание, а также нистагм, расширение зрачков; нарушение двигательной сферы — изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в простой и сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения точных движений и координаторных проб. Лица со средним и более высоким уровнем алкогольной интоксикации в дальнейшее исследование не включались. 74 обследуемых было доставлено по линии ОВД и 30 человек в сопровождении сотрудников ДПС. Отказались от заполнения анкеты и участия в исследовании 37 человек (11 из них женщин). В процессе обследования клиническая диагностика наличия и выраженности алкогольной зависимости не проводилась. Результаты скринингового опроса 67 человек, давших добровольное информированное согласие на участие в исследовании, представлены ниже.
Подавляющее большинство обследуемых составляли мужчины (89,55%) в возрасте от 16 лет до 61 года. Средний возраст составил 35,18 лет. При этом лица молодого и среднего возраста в интервале от 22 до 35 лет были представлены в 44,77% случаев, молодежь от 16 до 21 года составила 7,46% обследуемых, в возрастном периоде 36-55 лет находились 38,8% выборки, а на старшую возрастную группу от 56 и старше пришлось 8,95% случаев.
Более половины обследуемых составили лица со средним образованием (53,73%), незаконченное высшее образование имели 9 человек (13,43%), высшее образование было у 22 участников опроса (33,83%). Продолжали учебу 10 человек (14,92%), имели постоянную работу 41 обследуемых (61,19%), не работали 16 (23,88%). По своему семейному положению 18 (56,71% ) обследуемых состояли в браке, 11 (16,41%) были разведены и 18 человек (26,86%) в браке никогда не состояли.
Среди сексуально активных обследуемых десять (14,92%) имели одного партнера в течение последнего года, у 13 человек (19,4%) было два половых партнера за год, у 18 (26,86%) было три партнера, четыре и более половых партнеров имели 8 опрошенных (11,94%). Не смогли указать точное количество своих половых партнеров в течение последнего года 17 человек (25,37%), ответившие на это вопрос: «много, точно не знаю». При этом только 1 участник скрининга отрицал наличие опыта половой жизни.
Полученные данные указывают на довольно высокий уровень сексуальной активности указанного контингента лиц, что само по себе может являться фактором риска в отношении передачи ВИЧ-инфекции. Практически в половине случаев (49,25%) обследуемые допускали употребление наркотиков своими половыми партнерами. С эпидемиологической точки зрения указанный факт следует рассматривать как возможный путь передачи ВИЧ-инфекции из закрытой группы потребителей наркотиков в общую популяцию через лиц, злоупотребляющих алкоголем. Несмотря на существенный риск передачи ВИЧ-инфекции, никто из обследуемых не пользовался презервативами на постоянной основе, а использовали средства защиты от случая к случаю («иногда») — 54 человека (80,59%), а каждый пятый (19,4%) — «только со случайными партнерами».
При этом 15 человек имели в анамнезе гепатит В (22,38%), 12 опрошенных болели гепатитом С (17,91%), отмечено также по одному случаю гонореи и сифилиса. Только двое опрошенных (2,98%) — признали наличие у них ВИЧ-инфекции.
Несмотря на то, что 100% обследуемых проходили обследование на ВИЧ-инфекцию, ни с одним из них не проводились разъяснительные беседы по рискованному поведению и профилактике ВИЧ-инфекции — до- и послетестовое консультирование.
В результате проведенного исследования в Отделении медицинского освидетельствования на состояние опьянения ГКУЗ № 17 ДЗМ г. Москвы удалось выявить две основные группы факторов, повышающих риск инфицирования ВИЧ у лиц, употребляющих алкоголь. К ним следует отнести факторы, связанные с пациентами и связанные с организацией медицинского обслуживания.
Факторы, повышающие риск инфицирования, связанные с пациентами:
- Подавляющее большинство потребителей алкоголя — лица дееспособного и сексуально активного возраста
- Высокий процент потребителей алкоголя в разводе или не имеет семьи
- Высокий уровень полигамных отношений (промискуитет)
- Распространенность сексуальных контактов со случайными половыми партнерами
- Низкий показатель использования профилактических барьерных средств защиты
- Сочетание употребления алкоголя с другими ПАВ
- Выявление (распространенность) заболеваний, передаваемых через кровь и половым путем
Факторы, повышающие риск инфицирования, связанные с организацией медицинского обслуживания:
- Недостаточный охват лиц с зависимостью от алкоголя дотестовым и послетестовым консультированием
- Необходимость учета факторов риска, характерных для лиц с зависимостью от алкоголя. Организация и проведение «целевого консультирования» пациентов на базе КМЭ.
Т.о. к числу рекомендуемых мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции, осуществляемых на базе кабинета медицинской экспертизы (КМЭ) на состояние опьянения, следует отнести:
- Объективную оценку поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции (экспресс-анкетирование)
- Проведение предварительного консультирования со всеми пациентами, проходящими экспертизу, и мотивирование их на прохождение серологических тестов.
- Мотивирование потребителей психоактивных веществ на изменение рискованного поведения.
Экспресс оценка поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции
Кабинеты медицинского освидетельствования в силу специфики своей работы обладают целым рядом преимуществ, позволяющих рассматривать их как важную точку доступа к профилактической работе с целевой группой лиц, злоупотребляющих алкоголем и иными ПАВ. Во-первых, большая концентрация среди обследуемых лиц, злоупотребляющих алкоголем и/или наркотиками. Во-вторых, сопровождение обследуемых сотрудниками правоохранительных органов повышает безопасность работы специалистов и вероятность получения согласия со стороны обследуемого на проведение скринингового опроса и профилактической беседы. В третьих, за время, требующееся для доставки обследуемого в отделение экспертизы от момента задержания сотрудниками правоохранительных органов степень алкогольной интоксикации может существенно снижаться до уровня, позволяющего проводить консультирование и профилактическую работу.
Для получения скрининговой информации о контингенте лиц, проходящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения, нами была предложена анкета, включавшая в себя следующие основные вопросы: пол, возраст, образование, занятость, семейное положение, количество половых партнеров за последний год, наличие потребителей наркотиков среди половых партнеров, использование презерватива, прохождение обследования и/или лечения на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С; инфекции, передающиеся половым путем, и туберкулез, а также предшествующий опыт консультирования по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции: до- и послетестовое консультирование (Приложение в pdf).
Экспресс оценка поведенческих рисков в отношении ВИЧ-инфекции может проводиться медицинским персоналом кабинета освидетельствования на состояние опьянения сразу после получения информированного согласия обследуемого. Основными противопоказаниями к проведению анкетирования и консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции является отказ обследуемого, выраженная степень (средняя и тяжелая) алкогольного или наркотического опьянения и иные сопутствующие психические расстройства (психозы, личностные расстройства, слабоумие), мешающие установлению продуктивного контакта с обследуемым.
Имеющийся в настоящее время опыт работы кабинетов медицинского освидетельствования на состояние опьянения указывает на потенциальную возможность установления контакта со многими обследуемыми, достаточного для проведения скринингового опроса и краткосрочного профилактического интервью.
Наиболее удобным временем для заполнения краткого опросника и проведения с обследуемыми профилактического интервью является 20-ти минутный интервал между замерами уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе. Следует отметить, что сам факт заполнения опросника, в ряде случаев приводит к актуализации темы личной опасности ВИЧ-инфекции и спонтанному появлению потребности в дополнительной информации в области профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции у некоторых обследуемых. Ответы на возникающие вопросы даются специалистом (врачом психиатром-наркологом, фельдшером) в ходе последующего собеседования и консультирования.
Принимая во внимание возможность вольного или невольного искажения информации испытуемыми в ходе опроса, следует заметить, что полученные данные носят скорее ориентировочный характер и создают основу для установления более тесного контакта с испытуемыми и последующей профилактической беседы, основанной на имеющейся информации.
Консультирование и мотивационное интервью
В соответствии с Законом Российской Федерации «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», приказами и другими законодательными актами, медицинские работники всех специальностей обязаны владеть навыками дотестового и послетестового консультирования и проводить его со всеми пациентами, направляемыми на тест на ВИЧ.
Дотестовое консультирование включает:
- сообщение достоверной информации о ВИЧ-инфекции (пути передачи, формы рискованного поведения, меры безопасности);
- выявление факторов риска данного пациента (тип и доза употребляемого ПАВ, способы и ритуалы его употребления, частота и типы сексуальных отношений, половые отношения с лицами из групп повышенного риска, количество и постоянство половых партнеров, использование презервативов при сексуальных отношениях и т.д.);
- прогноз риска ВИЧ-инфицирования;
- информирование о возможных результатах исследования, их значении и необходимости повторного тестирования через определенное время;
- ориентирование пациента на изменение рискованного поведения (отказ от рискованных форм сексуального поведения без использования презервативов, безопасные формы употребления наркотических средств, отказ от употребления ПАВ).
Учитывая, что в условиях кабинета медицинского освидетельствования обследование на ВИЧ не предусматривается, что исключает и возможность проведения послетестового консультирования, основными задачами проводимого мотивационного интервью было информирование обследуемых о существующих индивидуальных рисках, мотивация на изменение рискованного поведения и на прохождение тестирования на ВИЧ-инфекцию и ИППП, о возможных результатах теста на ВИЧ.
В зависимости от данных, полученных на этапе экспресс диагностики поведенческих рисков, в последующем проводилось обсуждение выявленных индивидуальных рисков и консультирование по вопросам диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции.
В процессе консультирования обследуемым рекомендовалось обращение к специалистам за медицинской, социальной и психологической помощью и поддержкой и предоставлялись адреса и телефоны организаций, соответствующих выявленным в ходе предварительного анкетирования потребностям.
Мотивация потребителей психоактивных веществ на изменение рискованного поведения
Изменение рискованного поведения является основным показателем эффективности профилактической работы. В свою очередь здоровое поведение – это комплексный процесс, на который влияет множество разных факторов. Консультирование является признанным и универсальным инструментом влияния на изменение рискованного поведения. Одна из главных задач консультирования – предоставить потребителям наркотиков возможность понять рискованность собственного поведения и помочь им осознанно его изменить.
Для решения задач профилактики ВИЧ-инфекции особый интерес представляет теория, выделяющая несколько этапов на пути изменения поведения ПИН с безопасного на менее опасное:
- Преднамерение. На этом этапе пациент не осознает, что у него существует проблема, не задумывается о том, что что-то нужно менять. Это может происходить из-за отсутствия у него достаточной информации по ВИЧ-инфекции. Задача данного этапа состоит в предоставлении пациенту недостающих сведений и информации.
- Намерение. Взвешивание всех «за» и «против», осознание противоречий. На данной стадии происходит «персонификация проблемы», то есть ПИН начинает осознавать проблему рискованного поведения как собственную
- Решение. Пациент принимает решение: изменять или не изменять проблемное поведение. Он осознает проблему и получает от консультанта информацию о том, как можно с ней справиться. Но для изменений в поведении пациенту необходима мотивация. Задача консультанта заключается в том, чтобы помочь пациенту мотивировать («настроить») себя на изменение поведения.
- Действие. Реализация решения на практике, конкретные поступки. Потребитель наркотиков начинает практиковать новый способ поведения и, конечно, встречается с различными препятствиями. Именно на этом этапе очень важна грамотная поддержка со стороны специалистов (врача-нарколога, психолога, социального работника, близких и др.), т.к. не всегда человек может самостоятельно справиться с трудностями.
- Поддержание. Активное поддержание изменений, достижение оптимальных стабильных изменений. На данной стадии пациенту необходимо сконцентрироваться на достигнутом и придерживаться менее опасных моделей поведения. Очень важно, чтобы пациент почувствовал пользу и даже выгоду от измененного поведения. Полезным в такой ситуации может оказаться посещение групп взаимопомощи и общение с людьми, находящимися в похожей ситуации. Человек сможет почерпнуть у них мотивацию на поддержание изменений.
- Рецидив. Возвращение к проблемному поведению. В силу различных причин ПИН может «сорваться» и опять начать практиковать опасное поведение. В таком случае не имеет смысла осуждать или обвинять человека – напротив, нужно постараться понять, насколько тяжело для него скатиться назад, и затем помочь справиться с чувством поражения, подчеркивая, что те результаты, которых ему удалось достичь (пусть даже на короткий период), являются шагом в правильном направлении и заслуживают похвалы.
При работе с клиентами, практикующими небезопасное поведение, важно уметь определять, на какой стадии находится человек, и, предлагая помощь или литературу, учитывать его статус в контексте изменения поведения.
Если учитывать стадию, на которой находится человек в процессе изменения своего поведения, можно увеличить эффективность работы, и она будет исходить из реальных потребностей пациента в области профилактики ВИЧ-инфекции.
При работе необходимо помнить о двух моментах: В большинстве своем употребление алкоголя связано с тем, что человек не умеет справляться с неприятными эмоциями, поэтому полезно обучать пациентов техникам работы с эмоциями.
Наличие деятельности, удовлетворяющей психологические потребности человека, позволяет сократить или прекратить употребление ПАВ. Некоторые люди отказываются от алкоголя, когда понимают, что алкоголь мешают им в реализации позитивной деятельности и при общении. Любые социальные отношения, которые не связаны с потреблением алкоголя, положительно влияют на тенденцию к изменению поведения.
При работе с зависимым человеком необходимо помнить, что простой отказ от употребления алкоголя практически невозможен, без адекватной замены разрушающей деятельности и обучения умению справляться с неприятными эмоциями и трудностями в жизни без ПАВ.
Что еще необходимо обсудить во время консультации?
Чтобы у пациента не сложилось неправильное представление о целях консультирования, во время беседы нужно говорить только о его личных проблемах, об особенностях его поведения, связанных с приемом алкоголя.
Для успешного консультирования важно обсудить с пациентом возможные риски в его сексуальном поведении и при употреблении алкоголя.
Вопросы изменения сексуального поведения могут оказаться даже более трудными, чем вопросы употребления алкоголя. Консультанту понадобится много такта и терпения, чтобы вызвать пациента на откровенный разговор по этой проблеме. Нужно больше обращаться к пациенту «как бы за советом»: как лучше поступить в той или иной ситуации – и вместе анализировать различные варианты.
Заключение
В современных условиях крайне необходимо дополнительное обучение специалистов, обеспечивающие своевременный доступ медработников к современной и качественной профессиональной информации по теме ВИЧ/СПИДа, включая практические аспекты оказания специализированной помощи на любом этапе оказания наркологической помощи.
В этой связи нельзя в очередной раз не напомнить о роли консультирования до и после теста на ВИЧ, которое позволяет врачу наиболее полно реализовывать задачи профилактики парентеральных инфекций.
В процессе оказания специализированной помощи пациентам с зависимостью от ПАВ и с ВИЧ-инфекцией у врачей может возникать целый ряд специфических психологических и этических проблем, связанных с невозможностью найти общий язык с пациентом; с обеспокоенностью тем, что сведения об этих заболеваниях могут повредить репутации человека; с пессимистичным настроем в отношении эффективности лечения обоих недугов, с частыми рецидивами как к показателю низкой эффективности профессиональной деятельности и др. А для пациентов с зависимостью от различных психоактивных веществ ВИЧ-инфекция стала причиной «двойной стигматизации» не только в обществе, но даже и среди специалистов. Поэтому большое значение принадлежит созданию условий, при которых пациенты могли бы обсуждать с врачом-наркологом весь комплекс возникающих у них проблем, не опасаясь быть неправильно понятыми. В этих случаях личность врача и его профессиональная подготовленность являются определяющими.
Опыт организации профилактической работы лицами, злоупотребляющими алкоголем, на базе кабинета экспертизы Отделения медицинского освидетельствования на состояние опьянения ГКУЗ № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы позволил нам сформулировать следующие основные положения:
- Профилактическая работа с потребителем ПАВ должна проводиться везде, где это возможно.
- Показана возможность профилактической работы с лицами, злоупотребляющими алкоголем, на доклиническом и донозологическом этапе, в условиях кабинета медицинского освидетельствования на состояние опьянения.
- Существует необходимость адаптации современных программ и технологий под новые точки доступа к целевой группе лиц, злоупотребляющих алкоголем, включая поиск наиболее эффективных методов краткосрочного интервьюирования, использование иерархического подхода, опоры на актуальные потребности целевой группы.
- Расширение нормативной базы, регулирующей порядок проведения профилактических интервенций в ЛПУ наркологического профиля.
- Проведение дополнительного обучения персонала кабинетов медицинского освидетельствования методам мотивационного интервьюирования, до- и послетестового консультирования с учетом специфики их работы.
- Целесообразно включение в программу подготовки среднего медицинского персонала — фельдшеров и медсестер — обучения первичным навыкам работы и проведения анкетирования в кабинетах медицинского освидетельствования на состояние опьянения.
Полученные результаты могут быть также взяты за основу для разработки методологии профилактической работы с потребителями алкоголя на базе кабинетов медицинского освидетельствования на состояние опьянения, что могло бы помочь расширить охват программами вторичной и третичной профилактики инфекционных осложнений наиболее закрытых и малодоступных групп потребителей психоактивных веществ.
Для информации
Острая фаза начинается через 3-6 недель после заражения, продолжается в течение 1-2 недель и в силу не специфичности симптомов, как правило, принимается за обычную ОРВИ. В этот период больного может беспокоить лихорадка, увеличение лимфатических узлов, головная боль, боли в суставах. Острую фазу заболевания сменяет длительный бессимптомный период, продолжительностью до 10 лет и более. Клинические признаки вновь появляются только при интенсивном размножении вируса и значимом поражении клеток иммунной системы, при котором происходит переход заболевания в развернутую стадию. Начальными симптомами может стать увеличение лимфатических узлов, поражение слизистой оболочки ротовой полости, снижение уровня тромбоцитов в крови, контагиозный моллюск, реактивация герпетической инфекции в виде герпетических высыпаний на слизистых оболочках или опоясывающего лишая. При значимом снижении уровня CD4-лимфоцитов в крови (менее 200/мкл) больного начинают беспокоить многочисленные инфекции, повышается риск опухолевых заболеваний пациенту ставят диагноз СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита). Таким образом, клинические проявления заболевания становятся значимыми лишь на поздних стадиях заболевания. Поэтому в диагностике ВИЧ-инфекции первостепенную роль играют лабораторные методы исследования.
Список сокращений:
АРТ –антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ
НПО – неправительственная организация
ПАВ – психоактивные вещества
ПИН – потребители инъекционных наркотиков
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита