Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

ВИЧ-инфекция: правовые вопросы оказания наркологической помощи

Автор:  Должанская Н.А.

Изучение значения правовых вопросов в процессе оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, позволило высветить важные проблемы, требующие решения на различных уровнях: административном, организационном, образовательном.

Необходимо уделять особое внимание информированию врачей-наркологов по правовым проблемам оказания медицинской помощи пациентам в условиях высокого риска распространения ВИЧ-инфекции, этическим вопросам консультирования, и обучению навыкам его профессионального проведения. Положительный результат теста на ВИЧ оказывает сильное влияние на психологическое состояние больных наркоманией, создает проблемы в семье и, в ряде случаев ограничивает законное право пациентов на возможность получения различных видов медицинской помощи. Позитивные изменения в образе жизни некоторых больных наркоманией, происходившие после получения положительного результата теста на ВИЧ, должны стать для врачей-наркологов серьезным стимулом для активизации профилактической работы со всеми пациентами. Необходима система целенаправленного образования медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по этическим и правовым вопросам работы с лицами инфицированными ВИЧ.

Процедура оказания наркологической помощи всегда была тесно связана с правовыми и этическими проблемами, но особую актуальность они приобрели в последние десятилетия в связи с присоединением к болезням зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), одного из самых тяжелых вирусных заболеваний — ВИЧ-инфекции.

Тестирование

Первым шагом на пути к выявлению ВИЧ-инфекции является тест на ВИЧ. В соответствии с Федеральный закон от 30.03.1995 No 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», обследование на наличие антител к ВИЧ должно проводиться с дотестовым и послетестовым консультированием. В 2007 г. Минздравсоцразвития России были утверждены чрезвычайно важные методические рекомендации, четко регламентирующие процедуру тестирования и консультирования: «Проведение дои послетестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию». В соответствии с ними консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ является обязательным по закону, и владеть навыками консультирования, равно как и проводить его до и после тестирования на ВИЧ должен врач любой специальности. В рекомендациях перечислены группы российских граждан, которые должны проходить обязательное медицинское освидетельствование на наличие антител к ВИЧ. К ним относятся доноры крови, плазмы крови, спермы и любых других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала; работники отдельных профессий при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах.

Во всех других случаях тест на ВИЧ проводится только добровольно с информированного согласия пациента и в условиях строгой конфиденциальности. Основными компонентами процедуры получения информированного согласия являются:

– предоставление пациенту достаточной информации о ВИЧ-инфекции;

– осознание пациентом положительных и отрицательных последствий определения своего ВИЧ-статуса;

– свободный выбор пациента в отношении тестирования на ВИЧ.

К группам пациентов, которым рекомендуется предлагать пройти такое обследование относятся больные наркоманией и гепатитами В и С, больные туберкулезом; лица, имевшие половые контакты с ВИЧ-инфицированными или больными ИППП и лица с беспорядочными половыми связями.

Для выявления правовых проблем, возникавших у пациентов с зависимостью от ПАВ в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции, был проведен опрос 116 пациентов наркологических учреждений по специально разработанной анкете.

Анализ причин обследования пациентов на ВИЧ-инфекцию показало, что по направлению наркологического учреждения тест на ВИЧ прошли 35% опрошенных, по собственной инициативе — из-за инъекционного употребления наркотиков — 26%, из-за рискованного сексуального поведения — 14%, для получения различных справок — 7%, по рекомендации родственников — 16%, из-за обнаруженной ВИЧ-инфекции у сексуального партнера — 2%. Обследование на ВИЧ в Центре СПИДа прошли 47% опрошенных, в городских ЛПУ — 39%, в пунктах анонимного обследования — 14%.

Из 42 пациентов, впервые проходивших тест на ВИЧ, по направлению наркологических учреждений цель обследования не была сообщена трети пациентов и ни в одном из перечисленных учреждений ни с одним из опрошенных пациентов дотестовое консультирование не проводилось.

Такая практика забора крови для исследования на ВИЧ при отсутствии предварительного согласия пациента или без его ведома неправомерна. Чаще всего это происходит потому, что обследование на ВИЧ ошибочно воспринимается врачами как часть рутинной практики, из-за незнания законов об обязательности информированного согласия и дотестового консультирования пациента. Такие действия врачей по существу являются незаконными, так как они нарушают права граждан и могут быть обжалованы пациентами в суде.

Для специалистов, оказывающих наркологическую помощь, особенно важно понимание того, что основными целями консультирования являются: предупреждение заражения и распространения ВИЧ-инфекции и оказание психологической поддержки пациентам, имеющим высокий риск инфицирования или уже инфицированным.

Консультирование

Необходимо подчеркнуть, что само по себе тестирование на антитела к ВИЧ не является профилактикой ВИЧ-инфекции, а получение результата теста не гарантирует изменения поведения. Единственное, что связывает тестирование с принятием решения об изменении поведения — качественное до- и послетестовое консультирование.

О возможных результатах теста и об их трактовке следует рассказать пациенту на этапе дотестового консультирования. Дотестовое консультирование потребителей ПАВ прежде всего должно быть направлено на выявление возможных индивидуальных рисков инфицирования, связанных, как с употреблением наркотиков, так и с сексуальным поведением пациента. Способы и ритуалы употребления наркотиков целесообразно обсудить во время сбора анамнеза, и, оценив их с точки зрения заражения ВИЧ-инфекцией, разъяснить пациенту возможности предотвращения такого риска. На основании анализа индивидуального поведенческого риска, следует обсудить с пациентом различные модели поведения, способствующие его снижению. К ним относятся изменение способа введения наркотика, стерилизация инъекционного инструментария, использование презерватива при половых контактах и другие.

Консультант должен знать, что любые результаты тестирования на ВИЧ нужно сообщать конфиденциально и эта информация должна быть доступна только медицинским работникам, имеющим непосредственное отношение к лечению пациента. Результаты исследования не должны сообщаться по телефону. Желательно, чтобы консультирование пациента до и после тестирования на ВИЧ проводил один и тот же специалист.

При обсуждении с пациентами индивидуальных факторов риска, отказ от употребления наркотиков желателен, но не является целью консультирования. В тоже время именно беседа о риске ВИЧ-инфекции может повлиять на отношение пациента к приему наркотиков и стать первым шагом к отказу от их употребления. После получения результатов теста, с пациентом необходимо обсудить значение каждого полученного результата: отрицательного, положительного и неопределенного, и повторить основную информацию, предоставленную в процессе дотестового консультирования.

При получении отрицательного результата, пациенту следует объяснить, что тест мог быть проведен в период «окна», поэтому, с учетом существующих у потребителей ПАВ рисков, надо рекомендовать повторное исследование в течение ближайших 3–6 месяцев. Получение в первый раз положительного результата теста на ВИЧ является сигналом к его повторному проведению для исключения возможной ошибки. Если положительный результат подтвердился, его сообщение должно происходить в строго конфиденциальной обстановке. Пациенту надо дать время на обдумывание информации и помочь принять ее. Известие о положительном тесте на ВИЧ может привести к отказу от наркологического лечения, а употребление наркотиков стать способом ухода от реальности. Считая себя обреченным, пациент может не видеть больше смысла в борьбе с зависимостью. Задача врача помочь пациенту осознать, что употребление наркотиков может способствовать более тяжелому течению ВИЧ-инфекции и развитию других нежелательных осложнений. В этом случае очень важно сориентировать пациента на принятие самостоятельного и ответственного решения в отношении изменения рискованного поведения при половых контактах и при употреблении наркотиков и объяснить пациенту его ответственность за возможное заражение других лиц. Все пациенты с положительным результатом теста на ВИЧ должны быть направлены на консультацию в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, для окончательной постановки диагноза и определения стадии заболевания.

При тестировании крови на антитела к ВИЧ возможно получение и неопределенного результата, который может быть связан с ошибками при постановке теста, с наличием у пациента других острых и хронических заболеваний или с явлением сероконверсии. В таком случае, для исключения возможной ошибки, необходимо рекомендовать пациенту повторить тест и направить его для наблюдения в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

При получении любого результата теста на ВИЧ целесообразно еще раз обсудить с пациентом те формы его поведения, которые могут быть связаны с риском ВИЧ-инфицирования, и объяснить необходимость соблюдения мер предосторожности для защиты себя и окружающих.

Врачебная тайна

В нашем исследовании результат тестирования был сообщен лечащим врачом-наркологом в личной беседе 47% пациентов, врачом-инфекционистом — 40% и психологом — 9%. Оказалось, что только в 62% случаев результат теста на ВИЧ не разглашался. У 9 пациентов о положительном результате теста врачи сообщили родственникам, у 6 пациентов — медицинским работникам ЛПУ. В данном случае мы столкнулись с нарушением важнейшего принципа деонтологии — с разглашением врачебной тайны. Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится, к так называемым профессиональным тайнам. Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина. Это право гарантируется и п. 6 ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья гражданина». В соответствии со ст. 61 этого документа врачебную тайну составляют:

– информация о факте обращения за медицинской помощью;
– информация о состоянии здоровья гражданина;

– информация о диагнозе заболевания;

– иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.

После получения положительного теста на ВИЧ 69% пациентов, участвовавших в опросе, были, по их мнению, достаточно подробно проконсультированы. С ними чаще всего обсуждались вопросы продолжительности жизни с ВИЧинфекцией, факторы, оказывающие отрицательное влияние на здоровье; течении болезни, прогноз и возможные меры профилактики для самого пациента и окружающих. В процессе послетестового консультирования только 18 человек, то есть 15% от всех обследованных, были обучены навыкам безопасного сексуального и наркотического поведения. 6 пациентам объяснили, что при соблюдении определенных правил они смогут вести нормальный образ жизни, иметь полноценную семью и детей и прожить до старости. В то же время с 32 потребителями наркотиков (28%) послетестовое консультирование не проводилось и результат теста на ВИЧ им не разъяснялся.

Среди опрошенных лиц считали, что должны предоставлять сведения о своем ВИЧ-статусе при направлении в стационар — 40%, а 24% были готовы сообщать о нем при каждом визите к любому врачу. Хотели бы поставить в известность о своем ВИЧ-статусе полового партнера 18% опрошенных, а 16% не стали бы сообщать его никому.

Информацию о своих правах и обязанностях от лечащих врачей получили 34% опрошенных потребителей наркотиков, от других пациентов с ВИЧ-инфекцией — 24%, от социальных работников — 14% и от аутрич-работников — 10%.

Обязанности врача

Несмотря на декларированное в Федеральном законе No 38-ФЗ положение об обязанности врачей любой специальности оказывать лицам с ВИЧ-инфекцией все виды медицинской помощи, включая специализированную, без каких бы то ни было ограничений и ущемлений их прав, примеры уклонения от оказания помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, существуют до сих пор. Потребителям наркотиков советовали сообщать свой положительный ВИЧ-статус при обращении в различные лечебно-профилактические учреждения, после чего они часто сталкивались с затруднениями в получении различных видов медицинской помощи. Отказ в предоставлении хирургической помощи получили 12 опрошенных лиц, одному пациенту было отказано в срочном вскрытии абсцесса, под предлогом отсутствия страхового полиса. 9 потребителям ПАВ согласились предоставить стоматологическую помощь только в случае приобретения ими за свой счет одноразового инструментария и оплаты всех услуг. В аналогичные условия были поставлены 12 женщин — потребителей ПАВ при обращении за гинекологической помощью. 19 потребителей ПАВ с ВИЧинфекцией в разное время были выписаны из стационара или получили отказ в госпитализации под предлогом необходимости перевода в другое ЛПУ. При обращении в поликлиники 6 человек были вынуждены оплатить обслуживание, консультации и медикаменты. На основании диагноза ВИЧ-инфекции 6 потребителям ПАВ было отказано в услугах «скорой помощи».

В то же время более половины респондентов (57%) отметили, что у них и их знакомых потребителей ПАВ не требовали справку о ВИЧ-инфекции тогда как, по их мнению, такая информация могла потребоваться.

Право пациента

О возможности получения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) после установления диагноза «ВИЧ-инфекция» знали только 33% респондентов. Столкнулись с отказом в назначении ВААРТ 10% опрошенных пациентов. Среди причин такого отказа чаще всего были ссылки на отсутствие необходимых препаратов, необходимость ожидания или оплаты курса лечения. В некоторых случаях пациентов пытались убедить, что потребителям наркотиков такую терапию вообще не предоставляют. Следует отметить, что это утверждали специалисты, несмотря на существование современных исследований, доказывавших возможность предоставления потребителям ПАВ необходимой противовирусной терапии.

О праве людей с ВИЧ-инфекцией на бесплатное получение любых видов медицинской помощи знали лишь 53% опрошенных, а о праве на получение медицинских услуг в любых государственных лечебно-профилактических учреждениях — 44% респондентов. Очень немногие из опрошенных потребителей ПАВ знали о таких гарантиях государства для граждан с ВИЧ-инфекцией, как бесплатный проезд до места лечения, возможное предоставление инвалидности, существование различных нормативных документов и права на неразглашение диагноза и о предоставлении лицам до 18 лет социальной пенсии, пособий и льгот, установленных для детей-инвалидов.

В соответствии с Российским законодательством потребители ПАВ с ВИЧ-инфекцией должны иметь свободный доступ к следующим сведениям:

– информация о мерах профилактики ВИЧ-инфекции;

– бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

– бесплатное получение медикаментов;

– социально-бытовая помощь;

– получение образования и трудоустройство;

– социальная защита несовершеннолетних.

Изучение социальных проблем, с которыми приходилось сталкиваться потребителям наркотиков с ВИЧ-инфекцией, показало, что у 66% опрошенных проблем на работе из-за ВИЧ-статуса не возникало. Однако 3 человека были уволены с работы как ВИЧ-инфецированные, а одного «вежливо попросили уволиться самому». В то же время в области трудового законодательства существует ряд положений, регулирующих правовой статус людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. В ст. 15 Федерального закона No 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации вируса, вызванного иммунодефицитом человека» говорится о запрете увольнения с работы и отказе в приеме на работу на основании наличия у лица ВИЧ-инфекции.

Данные опроса пациентов с ВИЧ-инфекцией были дополнены нами данными опроса 47 родственников больных героиновой наркоманией, находившихся на лечении в стационаре. Из их ответов следовало, что 8 родственников узнали о диагнозе ВИЧ-инфекция от самого больного и 1 от его друзей. Остальные 39 человек, или 83% опрошенных родственников, получили сведения о ВИЧстатусе пациента, находившегося в стационаре, от медицинского персонала учреждения.

Социальные проблемы

По словам родственников, после получения положительного результата теста на ВИЧ у больных наркоманией отмечались признаки депрессии (53% случаев). Однако у некоторых больных после установления ВИЧ-инфекции в жизни произошли позитивные сдвиги. Изменили рискованное поведение и стали вести здоровый образ жизни 4 человека, стали пользоваться презервативом при любых половых контактах 3 человека; а 1 отказался от употребления наркотиков.

По словам родственников, практически все пациенты с ВИЧ-инфекцией сталкивались с трудностями при получении различных видов медицинской помощи (стоматологической, хирургической и др.). Обращались в Московский городской центр СПИДа по поводу лечения ВИЧ-инфекции более половины больных наркоманией, один наблюдался у частного врача. Из обратившихся за медикаментозным лечением по поводу ВИЧ-инфекции оно было предоставлено 7 потребителям ПАВ, а 9 пациентам в лечении было отказано, по причине, родственникам неизвестной.

Основные трудности и проблемы, возникавшие у пациентов с ВИЧ-инфекцией в семьях, с родственниками и на работе, можно представить следующим образом:

– стресс от установления диагноза ВИЧ-инфекции;

– страх разоблачения, избегание обращения в любые официальные структуры и медицинские учреждения, даже к инфекционисту;

– страх перед друзьями и знакомыми, их нежелание общаться с ВИЧ-инфицированными;

– психологические проблемы в семье, разрыв семейных отношений;

– потребность поделиться с близкими людьми своей бедой;

– страх перед родителями, другими родственниками и соседями из-за ВИЧ-инфекции у ребенка;

– дискриминация со стороны окружающих, пренебрежительное отношение, нежелание общаться с членами семьи ВИЧ-инфицированного;

– ограничение в общения с детьми;

– отказ от предоставления ребенку необходимых лечебно-профилактических процедур;

– потеря трудоспособности.

Опрошенные потребители ПАВ, живущие с ВИЧ-инфекцией, отметили необходимость в поддержке общественных организаций. Многие из них испытывали потребность в юридической (66%) и социальной помощи (62%), в консультациях по вопросам уголовного (60%) и трудового права (52%), в консультациях по жилищным вопросам (50%), в помощи при оформлении различных документов (42%).

Заключение

Изучение значения правовых вопросов в процессе оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, позволило выявить важные проблемы, требующие решения на различных уровнях: административном, организационном и образовательном.

Информированность врачей-наркологов по правовым проблемам оказания медицинской помощи пациентам в условиях высокого риска распространения ВИЧ-инфекции, оказалась недостаточной. Незнание врачами закона, по которому консультирование дои после теста на ВИЧ должен проводить врач любой специальности, свидетельствует о необходимости уделять особое внимание информированию специалистов-наркологов по правовым и этическим вопросам консультирования и обучению навыкам его профессионального проведения.

Уклонение врачей от оказания помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией и разглашение врачебной тайны, выявленные в ряде случаев, находятся в противоречии с существующим законодательством.

Положительный результат теста на ВИЧ оказывает сильное влияние на психологическое состояние больных наркоманией, создает проблемы в семье и, в ряде случаев ограничивает законное право пациентов на возможность получения различных видов медицинской помощи.

Позитивные изменения в образе жизни некоторых больных наркоманией, происходившие после получения положительного результата теста на ВИЧ, должны стать для врачей-наркологов серьезным стимулом для активизации профилактической работы со всеми пациентами.

Все это свидетельствует о необходимости повышения знаний медицинского персонала и прежде всего, врачей-наркологов по совершенствованию практических навыков в области оказания помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. Для преодоления репрессивных и дискриминационных настроений в отношении пациентов с ВИЧ-инфекцией, и повышения эффективности профилактической деятельности, необходима система целенаправленного образования медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по этическим и правовым вопросам организации медицинской и социальной помощи данным лицам.

Читать в pdf

Редакция

Мы в соцсетях