Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Медико-социальная реабилитация в России. Исторический аспект

Автор: Дудко Т.Н.

В статье представлена информация об историческом пути становления и развития наркологической и реабилитационной помощи наркологическим больным в России. Выделено четыре основных этапа (с середины ХIХ века до начала XX века). Отмечена роль народного и общественного движениями, а также ряда государственных структур (Попечительства о народной трезвости, обществ трезвости и др.) в борьбе с пьянством и алкоголизмом. Предоставлена историческая динамика лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным в России (система организационных мероприятий, идеология, принципы и пр.).

Более столетия отечественная медицина проявляет постоянный интерес к проблемам медико-социальной реабилитации не только больных с соматоневрологическими заболеваниями и хроническими психическими расстройствами, но и больных наркологического профиля. К началу XXI в Российской Федерации накоплен уникальный опыт оказания наркологической реабилитационной помощи в учреждениях Министерства здравоохранения, Министерства образования, в коммерческих и некоммерческих наркологических центрах, общественных и религиозных организациях, в сообществах само- и взаимопомощи (АА, НА и др.). Изучение истории наркологии и реабилитации наркологических больных дает нам возможность не только знать прошлое, оценивать настоящее, но и прогнозировать на будущее пути развития одного из приоритетных направлений отечественной медицины.

Со второй половины XIX века до начала XXI века (период в 150 лет) можно выделить четыре основных этапа становления и развития реабилитационной помощи наркологическим больным в России, которые необходимо исследовать в контексте конкретных социально-исторических событий, специфики общественных отношений и, естественно, с учетом развития наркологической службы в целом. Такой подход к исследованию необходим в связи с тем, что реабилитация наркологических больных проблема не только медицинская, но и в большей мере социальная (экономическая, политическая, идеологическая), в основном зависящая от сугубо последовательных решений на уровне государства.

Создание лечебной и реабилитационной наркологической помощи в России (1860-1917 гг.)

Первый этап лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным берет свое начало со второй половины ХIХ века, когда пьянство, по мнению общественных деятелей и государственных чиновников того времени, приобретало угрожающий для безопасности страны характер, а питейные сборы, называемые «пьяным бюджетом», достигли 30% всего дохода Российской империи. В государстве появились водочные фабриканты (товарищества Смирновых и Шустовых, пивные заводы «Калинкин», «Бавария», «Иван Дурдин» и др.), что дополнительно способствовало распространению пьянства и алкоголизма в стране и увеличивало социально-экономическое неравенство. Только одна водочная фирма «Товарищество П.А.Смирнова» выпускала в год около 100 миллионов бутылок алкогольной продукции (водка, вино, настойки, бальзамы и пр.). Наряду с развитием производства качественных алкогольных напитков в стране процветала фальсификация заграничных вин (портвейна, шампанского, мадеры, токая и др.)

Исследование публикаций о распространении алкоголизма и пьянства в дореволюционной России за период, предшествующий 1917 г., свидетельствует не только о значительном масштабе этого социального явления, но и о тяжелых последствиях алкоголизации населения. Согласно расчетам, приведенным Л.С.Минором в 1881 г., в России из общего душевого потребления водки на каждого сельского жителя мужского пола приходилось 1,4 ведра = 5,412 литра, а на каждого городского жителя мужского пола по 2,3 ведра = 10,209 литра.  Потребление чистого алкоголя на одного человека в 1890 г. составляло 3,63 литра, в 1906 г. в Европейской России — 3,41 л.. Потребление водки с 1900 года по 1913 год на душу населения увеличилось на 20%. Самоубийства в 1875 г., как следствие неумеренного потребления алкоголя, составляли в России 38%, во Франции — 17%, в Дании — 17,5%, в Пруссии — 8%, в Саксонии — 10,3%.

Рост распространенности злоупотребления алкоголем был отмечен и среди лиц детского и подросткового возраста. В «Вестнике трезвости» отмечено, что в Псковской губернии: «Дети пьют, не стесняясь ни родителей, ни посторонних, во время воскресных гуляний, «богомолений», храмовых праздников – пьют иногда до пьяна наравне с гостями. И в пьянстве, и в табакокурении родители порока и зла не находят и смотрят как на ненаказуемую шалость». А.М. Коровин в 1909 г. на материале обследования сельских школ Московской губернии утверждал, что первыми «алкогольными воспитателями» своих малолетних детей являются родители, они поят мальчиков в 68,3% случаев и девочек – в 72,2%. Масштабы и особенно темпы распространения пьянства со всеми его негативными социальными последствиями были непривычными для народов Российской империи, хотя по современным представлениям, исходя из количества потребляемого алкоголя на душу населения в ХХI веке, ситуация была и не столь ужасной.

Во второй половине XIX века отпор пьянству в Российской империи оказывался тремя мощными потоками: народным и общественным движениями, к которым несколько позже присоединились государственные меры, включая утвержденные государством Попечительства о народной трезвости. Народное движение за трезвость проявлялось стихийными погромами питейных заведений, особенно в сельской местности. В связи с этими событиями в 1885 г. правительство приняло постановление, предоставляющее крестьянским сообществам право по решению сельских сходов закрывать в сёлах винные лавки. В результате, в Саратовской области вместо 1651 кабака осталось всего 82 кабака, в Курской —  вместо 2258 – 40, в Симбирской — вместо 899 — 18, в Уфимской — на 1 723 тыс. душ населения осталось 15 кабаков.

Общественное сопротивление проявлялось созданием и широким распространением Обществ трезвости, Обществ врачей (Пироговское общество врачей в России, Русское общество охранения народного здравия) и, в особенности, целенаправленным действием Общества невропатологов и психиатров.  К концу XIX столетия сообщества врачей кроме узкопрофессиональных медицинских задач начали уделять больше внимания противодействию распространению пьянства и алкоголизма и указывать на связь этого социального явления с экономической, политической и морально-этической ситуацией в стране.

Официально первое общество трезвости в Российской империи было утверждено в 1874 г. в Полтавской губернии, хотя стихийно, неофициально они появились несколько раньше. К 1914 г. количество Обществ трезвости в России достигло 400. Члены общества давали обет воздержания от алкогольных напитков, в случаях нарушений режима трезвости подвергались моральному осуждению. На сельских сходах крестьяне приносили зарок не употреблять ни вина, ни водки на срок один год и более. Принципиально важно, что надзор за соблюдением зарока, был возложен на выборных старост, имевших право в соответствии с «мирским приговором», составленным обществом трезвости, наказывать нарушителей зарока. В результате длительного воздержания от алкоголя осуществлялось естественное восстановление физического и психического состояния граждан и последующая их социальная реадаптация (ресоциализация) и реабилитация (в современном понимании этого термина).

Попечительства о народной трезвости начали создаваться с 1894 г. Делами Попечительств заведовали губернские и уездные комитеты. Губернские комитеты попечительств образовывались под председательством губернатора. Членами комитетов являлись: епархиальный архиерей, депутат от духовного ведомства, губернский предводитель дворянства, председатель и прокурор окружного суда, вице-губернатор. В состав комитета входили чиновники и рангом пониже, в частности, управляющие казенной палатой, государственным имуществом, контрольной палатой, акцизными сборами и удельным округом, директора народных училищ и один из директоров средних учебных заведений, председатели отделения крестьянского поземельного банка, начальник губернского жандармского управления, врачебные инспектора и другие. К 1 июля 1904 г. Попечительства о народной трезвости действовали в 75 губерниях и областях империи. Деятельность Попечительств финансировалась государством, частными пожертвованиями, сборами от продажи популярных антиалкогольных изданий, путем устройства чтений, общественных развлечений, а также средствами, «причитающиеся открывателям нарушений правил о торговле крепкими напитками», если нарушение было обнаружено членом Попечительства.

Во второй половине XIX – в начале XX веков значительно активизировалась противоалкогольная деятельность различных религиозных концессий (христианских, мусульманских, буддийских и др.), которые призывали к трезвости, а также к усердным молитвам во имя избавления от пьянства. Православная церковь рекомендовала молиться иконам Божией Матери «Неупиваемая чаша», «Взыскание погибших» и святому Бонифатию Милостивому, преподобному Моисею Мурину. Православный проповедник Иоанн Кронштадский и другие священники избавляли от пьянства своих прихожан молитвой. Аналогичное направление имело место во многих других странах, в частности,  в Ирландии, о чем свидетельствует деятельность патера Метью, убедившего в 1838-1854 гг. более миллиона человек дать обет воздержания.

В августе 1914 г. император Николай II запретил продажу водки и других крепких спиртных напитков в связи с началом Первой Мировой войны. Постепенно запрет распространили на вино и пиво, были закрыты все винокуренные заводы, а склады с алкоголем опечатаны. В результате за первые годы войны потребление алкоголя в стране сократилось в несколько раз. Кроме того, значительно уменьшилось количество преступлений, нарушений общественного порядка, прогулов, повысилась производительность труда на промышленных предприятиях, количество самоубийств сократилось в 2-3 раза, опустели вытрезвители, почти исчезли алкогольные психозы (Введенский И.Н.). Но, к сожалению, это был лишь временный позитивный результат. Со второй половины 1915 г. и особенно в 1916 г. в России стало массовым явлением потребление самогона, лаков, политуры и других спиртосодержащих веществ, что привело к многочисленным отравлениям, росту распространенности алкогольных заболеваний, массовым протестам в пользу отмены запрета на продажу алкогольной продукции.

На этом этапе развития Российской империи Л.С. Минор (1897) и А.М. Коровин (1897, 1901) предлагали создавать в стране специальные лечебницы для алкоголиков подобные лечебницам в Англии, Германии, США, Швейцарии. Уже к 1887 г. в США таких лечебниц было 50, в Германии к 1904 г. – 60. В этих лечебницах, имеющих трудовые мастерские и обеспечивающих длительные сроки содержания больных, успешно использовалась трудовая терапия. Больные не только трудились, но и, что принципиально важно, получали деньги за свой труд. При условии полного воздержания от алкоголя, они также имели право оставаться в лечебницах в качестве временных рабочих. С.С. Корсаков (1900) подчеркивал, что «…одним приютом трудно помочь пьянице – можно продержать его год или два, но когда он выйдет, он опять будет пить, если только не дать ему за это время какого-нибудь нового душевного содержания, какой-нибудь духовной жизни». В 1897 г. А.М. Коровиным была организована под Москвой первая лечебница для алкоголиков на 10 коек. В разработанном им же «Проекте устава заведения для алкоголиков» предлагалось организовать следующие 4 типа учреждений для больных алкоголизмом: для добровольного и принудительного лечения, для совершивших преступление, для кратковременного пребывания с неполным курсом. В те же годы Л.С. Минор предложил создать правительственные лечебницы (в том числе и в Москве) с применением принудительного лечения больных алкоголизмом и обязательной трудовой занятостью.

Этот период истории Российской империи можно считать не только началом организации лечебниц для оказания лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным, но и началом научных исследований в области наркологии. Так, на Украине, в 1893 г. П.И. Ковалевский основал и был редактором первого психиатрического журнала на русском языке, названного «Архивом психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии», в котором публиковались статьи и по проблемам алкоголизма. В Петербурге в 1912 г. В.М. Бехтерев открыл первый в России Экспериментально-клинический институт по изучению алкоголизма Министерства финансов Российской империи. Институт просуществовал 2 года — до вступления России в Первую Мировую войну. Основная  цель Института заключалась в изучении клиники, лечения и социальных последствий алкоголизма.

В ряде городов России (Москва, Ярославль, Тула, Саратов, Одесса и др.) были открыты вытрезвители с амбулаториями при них, в которых вели прием врачи, в том числе и видные психиатры того времени — И.Н. Введенский, А.М. Коровин, Т.И. Вяземский, Л.С. Минор и др. Удельный вес выздоравливающих после лечения колебался в пределах 20% и 30%. Было установлено, что число рецидивов в значительной степени уменьшалось при условии вступления лиц с проблемами зависимости в одно из обществ трезвости.

Важное значение для понимания социально-политической ситуации в Российской империи и отношения к ней врачей имеет резолюция Второго съезда психиатров, проходившего в Киеве (1905 г.), на котором присутствовало 5000 человек. На съезде, кроме проблем психиатрии, обсуждались вопросы строительства государственных и земельных больниц с отделениями для больных алкоголизмом. Обращают на себя внимание ряд принципиально важных положений резолюции съезда, имеющих неабстрактное значение и для создания гражданского общества в наше время:

«II съезд отечественных психиатров полагает своим научным и общественным долгом заявить, что в этиологии нервно-психических заболеваний значительное место занимают социальные и политические факторы, действующие угнетающим образом на условия личного и общественного существования. Попрание прав человеческой личности всегда отражается тягостным образом на нервно-психическом состоянии человека. Но когда происходят на глазах всех массовые убийства на улицах с ни в чем неповинными жертвами, то нервно-психическое здоровье населения подвергается тяжкому испытанию, приводящему к увеличению числа нервных и душевных заболеваний в стране. Признавая такой порядок вещей глубоко ненормальным и в то же время вытекающим из условий общегосударственного режима, съезд высказывается: 1) в пользу безотлагательного устранения административно-полицейского произвола и предоставления населению основных прав человека и гражданина в виде обеспечения свободы личности, печати и слова, собраний и союзов; 2) за немедленное освобождение борцов за идею, а также за освобождение политически обвиненных из мест их заключения».

Первый этап лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным в России фактически начался после отмены крепостного права, окончания русско-турецкой войны 1877-1878 гг. и набиравшего мощь народовольческого движения. Завершился этот этап на фоне активной деятельности Обществ трезвости, Попечительств о народной трезвости, Съездов Пироговского общества врачей и психиатров России, с началом Первой Мировой войны и последовавших за ней государственных преобразований. Анализ этого периода свидетельствует о том, что на рубеже Х1Х – ХX веков в Российской империи усилиями народного и общественного движения, а также аппарата государства, несмотря на сложные внешние и внутригосударственные события, проводилась значительная работа по первичной, вторичной и третичной профилактике пьянства и алкоголизма. Именно на первом этапе закладывались практические организационные основы оказания лечебной и реабилитационной помощи наркологическим больным, создавались лечебницы с трудовыми мастерскими, организовывались общества трезвости, Попечительские советы, формировалось нетерпимое отношение общества к пьянству.

Развитие наркологической помощи после Октябрьской революции (1917-1975 гг.)

Второй этап лечебной и реабилитационной помощи наркологическим больным в России был определен идеологией и мировоззрением руководителей Октябрьской социалистической революции, пришедших к власти в конце 1917 г. Новые руководители страны, понимая масштабность и очевидность негативных последствий пьянства и алкоголизма, изменили стратегию государственной политики по отношению к этому социальному явлению, «пошли своим путем» модернизации общества и решения наркологических проблем. Один из основных лидеров большевизма В.И. Ленин расценивал пьянство, как способ «расточительства и унижения сил» и полагал, что «Пролетариат — восходящий класс. Он не нуждается в опьянении, которое оглушало бы его или возбуждало. Ему не нужно опьянение алкоголем … Он черпает сильнейшие побуждения к борьбе в положении своего класса, в коммунистическом идеале». С самого начала большевицкого правления страной одним из первых после Декретов о мире и земле, был Декрет о «сухом законе» (8 ноября или 26 октября по старому стилю 1917 г.), где устанавливалась должность ответственного комиссара по борьбе с алкоголизмом и азартными играми. В 1918 г. по распоряжению В.И. Ленина в Петрограде были ликвидированы все алкогольные запасы, которые были опечатаны и хранились царским правительством, начиная с 1914 г. Этот Декрет основывался на идеологии насилия и стремлении решать все социальные проблемы исключительно революционным путем, т.е. методами репрессий, без учета законов развития общества, мнения ученых и общественности. В результате в стране обозначался значительный рост самогоноварения, пьянства, алкоголизма, массовых отравлений некачественными алкогольными напитками, существенно увеличилась смертность от употребления алкоголя и пр. Самогон стал самым распространенным алкогольным напитком. Самогоноварение в сельской местности превратилось в один из способов выгодного обмена сельхозпродукции на промышленные товары городов. Рост самогоноварения, порожденный декретами нового правительства, жестоко пресекался тем же государством в виде лишения свободы на срок не менее 5 лет тюрьмы с конфискацией имущества и даже расстрелом. Только в одном 1922 г. было возбуждено свыше 500 тыс. уголовных дел, связанных с производством самогона. Но и эти карательные меры не меняли ситуацию в стране: сельское население употребляло 186,9 миллиона литров самогона. Законы рынка не подчинялись силам государственного террора и насилия. Стало очевидным, что в России «запретить пить нельзя», что связи человека, традиций и общества с алкогольными напитками не такие простые, как это представляется власть имущим чиновникам. В стране возникли массовые протесты, бунты, нарушения трудовой дисциплины. Оборотная сторона запрета приобрела дестабилизирующий для государства характер. Чтобы остановить эти массовые протестные движения, сохранить власть над народами страны и пополнить разворованную казну, советское правительство, указом того же В.И. Ленина, была вынуждена разрешить продажу креплёных вин: в 1922 г. — 17-20° алкогольные напитки, в 1923 г. — 25°, в 1924 г. — 30° напитки. И наконец, в 1925 г. указом И.В. Сталина, был отменен действовавший с царских времён запрет на продажу 40° водки. В стране вводилась монополия на производство и продажу алкогольных напитков. По этому поводу В.М. Бехтерев писал, что неизбежный возврат к свободной торговле водкой был обусловлен тем, что трудящиеся требовали крепких спиртных напитков.

На этом политическом и экономическом фоне в 1923 г. правительство СССР было вынуждено принять решение о создании сети наркологических диспансеров (НД). До принятия этого решения с 1 февраля 1919 г. в Москве была организована районная психиатрическая помощь, возник институт районных психиатров под руководством городского психиатра В.И. Громбаха. Среди контингента лиц, обращавшегося за помощью, «преобладали больные алкоголизмом и наркоманией». Народный комиссариат здравоохранения СССР, намериваясь изменить алкогольную ситуацию в стране, постановил для успешного решения задач пятилетнего плана создать на территории РСФСР 200 НД, на Украине – 55. Но сначала были организованы наркопункты при туберкулезных диспансерах, в которых больные алкоголизмом лечились амбулаторно и только потом начали создаваться самостоятельные НД. Очевидная положительная деятельность НД, особенно в оказании внебольничной наркологической помощи, способствовала принятию решения (1929 г.) об их увеличении в РСФСР до 300, на Украине – до 75, в других республиках — до 50. В республиканских, краевых и областных органах здравоохранения, в городах с населением более 400000 жителей намечалось ввести штатную должность нарколога. В 1929 г. в Москве была создана первая в СССР «Лечебница для острого алкоголизма», а в 1932 г. – колония «Медное», обеспечивающая длительное лечение больных алкоголизмом. Для кратковременного содержания лиц в состоянии алкогольного опьянения были открыты единичные наркоприемники — в России 11, на Украине — 2.

В 1926 г. Декретом СНК ФСФСР «О ближайших мероприятиях в области лечебно-предупредительной и культурно-просветительной работы по борьбе с алкоголизмом» в программы школ было введено антиалкогольное просвещение, что было связано с массовой распространенностью пьянства и алкоголизма. Самогон оставался наиболее распространенным алкогольным напитком: если в 1922 г. было выявлено 94000 случаев самогоноварения, то в 1924 г. – 275000. В постреволюционном периоде развития страны усилилась алкоголизация детей и подростков. По инициативе Государственного института социальной гигиены с 1925 г. по 1932 г. было обследовано 33 тысяч учащихся в городах Российской Федерации, Украины и Белоруссии. Дети в возрасте 8-11 лет признались (75%), что им нравятся спиртные напитки. Пивную посещали 26,4% школьников в возрасте 8-9 лет. В школе ФЗО «Юный пролетарий» г. Ленинграда были опрошены юноши и девушки от 15 до 19 лет. Установлено, что до состояния сильного опьянения напивались 20,7% подростков. Среднестатистическое потребление абсолютного алкоголя на душу населения составляло в 1928-1932 гг. 1,04 литра, что было значительно ниже, чем в других странах Европы и Америки. Но, несмотря на более низкое потребление алкоголя, число случаев смертности «от опоя» в России из расчета на 1 миллион жителей составляло 55, а во Франции 11,5, т.е. было в 4,8 раза выше. По мнению ряда исследователей, столь высокая смертность была обусловлена потреблением именно крепких алкогольных напитков – в основном водки, которую в России большая часть населения «пила обычно стаканами, часто без закуски и на голодный желудок».

В первые годы после революции 1917 г. давали о себе знать и проблемы, не только связанные с алкогольными напитками и алкоголизмом, но и с наркотиками и наркоманией. Отмечался рост морфинизма в Петербурге (Ленинграде) и Москве, в Благовещенске и в Амурской области. Наряду с курением опия и кокаина широкое распространение получил морфин, причем, «главным образом среди пролетарских слоев населения…». Обследование, проведенное в тюрьмах в 1920 годах, показало, что 21,2% заключенных были кокаинистами.

В Москве заболеваемость наркоманией в 1926 г. на 10 тыс. населения составляла 0,37; в 1939 г. – 0,9; в 1940 г.- 0,09; в 1944 г. – 0,04; в 1950-1955 гг. – 0,03. Столь низкие показатели заболеваемости наркоманией позволили руководству страны утверждать, что в СССР с наркоманией покончено. Следовательно, какие-либо социологические исследования были не нужны, ибо могли противоречить официальной точке зрения. В результате, еще в 30-ые годы подверглись ликвидации отечественная социология и криминология, соответствующие научные исследования в этом направлении были запрещены.

С 1927 г. решениями ЦК коммунистической партии и правительства СССР активизировалась деятельность обществ борьбы с алкоголизмом, в Москве было учреждено первое пролетарское «Общество борьбы с алкоголизмом». В 1928 г. был создан Всесоюзный Совет Противоалкогольных Обществ СССР и разрешен выпуск ряда «трезвеннических» журналов. Количество членов Общества достигло 250 000 человек (преимущественно рабочих), из них 20 000 человек прекратили злоупотреблять алкоголем. Большое место в работе общества борьбы с алкоголизмом занимали вопросы антиалкогольного воспитания детей и подростков, подготовки квалифицированных пропагандистов трезвого образа жизни, проведение «недель» и «месячников» борьбы с алкоголизмом и пр. На борьбу с пьянством и алкоголизмом мобилизовывались широкие массы трудящихся, в городах и поселках создавались ячейки, комиссии и комитеты, руководимые партийными и советскими работниками. Повсеместно организовывались социалистические соревнования по борьбе с алкоголизмом, проводились конкурсы «непьющие» предприятия или цеха.

Решением НКЮ, НКЗ, НКВД РСФСР от 7 апреля 1927 г. в стране вводилось принудительное лечение (ПЛ) больных алкоголизмом в обычных психиатрических больницах. К счастью, эта форма ПЛ широкого распространения не получила, хотя и просуществовала относительно долго. В скором будущем идея «ПЛ», как система планового устрашения и расправы с неугодными руководству страны людьми, стала широко использоваться для борьбы с инакомыслящими творческими слоями населения нового государства.

С 20-30-х годов ХХ века в России начала внедряться модель трудовой занятости больных алкоголизмом на этапе лечения. В частности, на базе Московской психиатрической лечебницы им. Соловьева в 1920-1921 гг. В.А. Гиляровский организовал трудовую терапию, а в 1930-1935 гг. И.В. Стрельчук во время лечения больных алкоголизмом привлекал их к работе на деревообрабатывающем заводе. Трудовая терапия организовывалась как внутри отделений психиатрических больниц, так и в специальных лечебно-трудовых мастерских и, особенно, в сельском хозяйстве. В 1932 г. по инициативе В.А. Гиляровского начали создаваться дневные стационары, являющиеся промежуточным звеном между больницей и диспансером. Я.П. Бугайский в 1933 г. был первым организатором дневного стационара при московской Преображенской больнице. В лечебно-трудовых мастерских для психических и наркологических больных использовался дифференцированный подход к организации трудовых процессов, в связи с чем, создавались цеха разного профиля: столярные, слесарные, швейные, картонажные, сапожные и прочие. При таком подходе преследовалось две цели: а) использование труда в качестве лечебного фактора; б) приобретение больными новых трудовых навыков и профессии с последующим их трудоустройством. Очень важно отметить, что перед трудовыми мастерскими не ставилась задача – быть доходным предприятием. Чаще всего они были маломощными и получали дотации от государства. Перед мастерскими также не ставилась задача обязательного выполнения производственного плана. Все подчинялось интересам лечения и трудовой реабилитации. На втором этапе становления и развития реабилитационного направлении консультативная и лечебно-диагностическая помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в основном оказывалась в наркологических, а затем психоневрологических учреждениях (диспансерах, кабинетах, больницах). В период 1936-1937 гг. в структуре невропсихиатрических диспансеров начали планово организовываться лечебно-трудовые мастерские, в которых использовался труд и больных алкоголизмом.

Комплекс государственных мероприятий по борьбе с пьянством и алкоголизмом, а также работа Противоалкогольных Обществ, привели к снижению потребления водки в 1929-1930 гг., что особенно было характерно для промышленных городов: Сталино (ныне город Донецк) – на 41,5%, Свердловск – 26,3%, Сталинград (ныне Волгоград) – 26,2%. Уменьшилась обращаемость больных алкоголизмом в НД; так, в 1930 г. в НД Москвы обратилось всего 1,8 больных на 1000 населения и 0,6 больных в 1940 г. Значительно снизилось количество алкогольных психозов на 10 тыс. населения: 1930 год – 1,8; 1938 год — 0,8; 1947 год -0,2.

Надо отметить, что в 30 – 40 годы ХХ столетия, в условиях когда тоталитарные режимы и фашизм в значительной мере определяли стратегию развития человечества, когда назревала Вторая Мировая война, передел государственных границ суверенных государств и переподчинение сфер влияния, в это время, населению СССР было не до «свободного» употребления алкоголя, не говоря уже о злоупотреблении алкогольными напитками, за которое можно было поплатиться лишением свободы, а в лучшем случае попасть под подозрение как «неблагонадежный элемент», угодить на принудительное лечение в психиатрическую больницу или колонию. Оценив ситуацию, ЦК КПСС и  советское правительство фактически отказались от стратегических планов по профилактике пьянства, алкоголизма и наркомании, значительно сократив  финансирование наркологической службы и оказание лечебной и реабилитационной помощи наркологическим больным. Средства массовой информации сообщали, что в СССР ликвидированы эксплуататорские классы, уничтожены социальные корни алкоголизма и наркомании, неуклонно растет материальное благосостояние и культурный уровень широких масс трудящихся.

Этими идеологическими посылами оправдывался ряд правительственных решений. Так в начале 30-х годов деятельность обществ по борьбе с алкоголизмом была свернута, закрыты все трезвеннические издания («Трезвость и культура» в России, «За трезвость» на Украине и др.), а во второй половине 30-х многие из лидеров Противоалкогольных Обществ, возглавивших трезвенническое движение в стране, были репрессированы; наложен запрет на исследования распространенности наркомании, отечественная социология ликвидировалась. В 1925 г. закрыт Государственный психоаналитический институт, учение З. Фрейда объявлено реакционным и антинаучным. В 1932 г. в Москве, а затем и в других городах Российской Федерации и СССР ликвидировались НД, их деятельность была переадресована невропсихиатрическим диспансерам (НПД), впоследствии переименованным в психоневрологические (ПНД). Лечение и диспансерное наблюдение за больными алкоголизмом и наркоманией возлагались на психиатров. Стационарное лечение наркологических больных организовывалась в психиатрических больницах и колониях, а амбулаторно-консультативная помощь – в НПД.

В результате такой политики полностью нивелировалась роль общественности в борьбе с пьянством, алкоголизмом и наркоманией, фактически перестала проводиться профилактическая антиалкогольная и антинаркотическая работа, что для государства в скором будущем имело самые негативные последствия. Специфической чертой советской государственной системы являлось: минимальная роль общества и максимальная — власти, которая и определяла все направления социального развития.

Важно отметить, что, несмотря на все это, в СССР производство и продажа алкогольных напитков и этилового спирта в 40- 70 годы значительно увеличивалось. Так, если в 1940 г. было произведено 89,9 млн. дал, то в 1970 г. – 279,6 млн. дал., то есть увеличилось в 3,1 раза. Продажа алкогольных напитков населению по сравнению с 1940 г. в 1970 г. увеличилась 4,4 раза, а к 1976 г. в 6,4 раза. В общей структуре потребления алкогольных напитков преобладала водка и другие крепкие напитки. В середине 60 годов потребление абсолютного алкоголя на душу населения составляло 4,7 л.

В 1965 г. в СССР официально насчитывалось 10 тыс. больных наркоманией, к 1975 г. их количество составляло 14,8 тыс. больных, т.е. увеличилось в 1,5 раза.

В 60-70 годы активизировалась роль государственного (силового) принуждения к трезвости в виде Постановлений ЦК КПСС, Совета Министров СССР, Указов Президиума Верховного Совета РСФСР, среди которых первостепенное значение имели меры административно-правового воздействия за правонарушения, совершенные в результате злоупотребления алкогольными напитками или другими психоактивными веществами (ПАВ). К ним относились: появление в общественных местах в пьяном виде, вовлечение несовершеннолетних в пьянство, нарушение правил торговли спиртными напитками, самогоноварение, продажа и приобретение самогона, сокращение числа магазинов по продаже алкогольных напитков, ограничение дееспособности граждан, злоупотребляющих спиртными напитками и пр. В 1972 г. начали создаваться комиссии по борьбе с пьянством и алкоголизмом при Советах Министров союзных и автономных республик, при исполкомах районных, городских, областных, краевых Советах депутатов трудящихся. Работу этих комиссий возглавляли назначенные партийные и административные работники при участи представителей общественности, в том числе и врачей. Основная их задача состояла в координации деятельности государственных органов и общественных организаций, направленной на борьбу с пьянством, разработка мероприятий по его предупреждению и пресечению, в выявлении лиц, злоупотребляющих алкоголем, осуществлении мер административного, общественного и медицинского воздействия, активизации антиалкогольной пропаганды. Структура этих комиссий напоминает созданные правительством Российской империи  Попечительств о народной трезвости, но их авторитет, возможности и качество работы не выдерживают никакой критики – фактически они оказались социально малоэффективными, несмотря на квартальные и годовые отчеты о своей «значительной и полезной» деятельности.

В наркологических учреждениях Министерства здравоохранения СССР термин «реабилитация» начал употребляться с 70-х годов прошлого века. До этого времени в основном использовалось понятие «лечение», под которым, ведущими специалистами в области наркологии, подразумевался и реабилитационный процесс, направленный на личностное и социальное восстановление больных. Параллельно в наркологическую практику неотступно внедрялись принцип комплексности и многопрофильности. Под принципом комплексности, включающим медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, трудотерапию, работу с семьёй и пр., понималось также обслуживание наркологического больного не только врачами-психиатрами, но и другими специалистами различного профиля – терапевтами, неврологами, инфекционистами и др. Все эти исторические, документально подтвержденные факты, свидетельствуют о реабилитационной направленности отечественной наркологи, как и психиатрии в целом. В частности, ещё в 1949 г. И.В. Стрельчук писал: «Задачи, стоящие перед врачом, ведущим наркологическую работу, …должны включать комплекс мероприятий социального и лечебного характера.  …Нарколог должен широко пользоваться в своей работе консультацией врачей соматиков для выявления соматических заболеваний у наркоманов… В своей работе нарколог должен использовать активные методы лечения (психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, трудотерапию, фармакотерапию и т.д.)». «… Серьёзное внимание должен уделять врач-нарколог оздоровлению социально-бытовых условий больного. …Жены и родственники наркоманов также должны привлекаться к противонаркотической работе и являются активными помощниками врача-нарколога в деле восстановления здоровья больных путем организации здорового быта, нормальных условий в семье». И.В. Стрельчук подчеркивал: «Не следует лишь забывать, что трудотерапия не должна вытеснять другие методы лечения и что одновременно с трудотерапией должен быть максимально использован весь арсенал активных методов лечения (физиотерапия, психотерапия, культуротерапия и т.д.)». Эти идеи И.В. Стрельчука имеют принципиальное значение и в настоящее время.

 

К середине ХХ века подходы к лечению больных значительно расширились. Процесс восстановления включал лечение не только острых состояний, но и подавление влечения к алкоголю, и предотвращение рецидивов заболевания. Трудотерапия для наркологических больных в основном ограничивалась использованием их на подсобных работах в учреждениях, оказывающих стационарную помощь, преимущественно в психиатрических больницах. Такой подход нередко не называли «трудотерапией» в полном понимании этого слова. Скорее всего, это была лишь трудовая занятость, позволяющая избавить больных от мучительного бездействия или «ничегонеделания» и хоть как-нибудь пролонгировать их пребывание в больнице.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что второй этапы становления государственной лечебной и реабилитационной помощи наркологическим больным в России растянулся почти на 60 лет. Этот этап развивался на фоне окончания первой мировой войны, революции, гражданской войны, массовых социальных репрессий, событий второй мировой войны, послевоенной экономической разрухой и чередой репрессий. В периоды социальных катаклизмов идеологи и политики государства были не в состоянии (нравственно, экономически, политически) создавать и реализовывать программы помощи наркологическим больным. Предполагаемый успех зависел от смены поколений и государственной идеологии, долговременных спокойных (без войн и репрессий) условий развития страны, экономического роста и гуманистической направленности программ медико-социальной реабилитации. Страна вновь приступила к модернизации под лозунгом «догнать и перегнать», заимствования как зарубежных, так  и отечественных социальных технологий предыдущего социально-экономического устройства страны и предшествующих поколений, переделывая их под новую  социальную почву, на которой они деформировались, выхолащивались и порой становились неэффективными.

Реабилитационная помощь в СССР с 1975 г.  (1975-1997 гг.)

Третий этап начался в 1975 г., когда после соответствующих Постановлений ЦК КПСС и Указов Совета Министров СССР на Коллегии Минздрава СССР было принято решение (24.07.1975 г.) о создании самостоятельной наркологической службы. Приказом №1180 от 26.07.1875 г. в номенклатуру врачебных должностей были впервые ведены участковый психиатр-нарколог, психиатр-нарколог и фельдшер-нарколог, вводилась аттестация по специальности врач психиатр-нарколог. В 1976 г. в номенклатуру лечебных учреждений был введен наркологический диспансер и утверждены его штатные нормативы. Особо подчеркивалось, что основным наркологическим учреждением является наркологический диспансер, представляющий собой организационно-методический и лечебно-профилактический центр по оказанию специализированной помощи больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Во внебольничной наркологической сети основной штатной единицей являлся участковый психиатр-нарколог, объем рабочей нагрузки которого складывался из непосредственного приема больных, диагностики, проведения курсов основного и поддерживающего (противорецидивного) лечения, патронажного обслуживания больных, контроля за состоянием учета, санитарного просвещения, деятельностью фельдшерских наркопунктов, постов на производствах, в учреждениях и сельском хозяйстве. Наркологические диспансеры (НД) осуществляли динамический учет с обязательным 5-летним амбулаторным поддерживающим лечением. В ряде НД создавались лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) со специальным режимом для больных наркоманией и тех больных алкоголизмом, которые перенесли алкогольные психозы. Политическое решение о создании наркологической службы было обусловлено тем, что прирост наркологических больных (алкоголизм, наркомания, токсикомания) с 1965 по 1975 гг. в несколько раз опережал прирост больных с психическими расстройствами. А поскольку оказание помощи наркологическим больным осуществлялось психоневрологическими диспансерами и психиатрическими больницами, в итоге страдали как психические, так и наркологические больные.

 

С 1976 г. в официальных документах Министерства здравоохранения СССР, касающихся наркологических больных, начал регулярно использоваться термин «реабилитация». Его применение обнаруживается в самых первых нормативных актах, на основании которых впервые в мировой практике здравоохранения, в основном благодаря организационной деятельности и идеям Э.А. Бабаяна, начала создаваться специализированная наркологическая служба СССР. В частности, в «Положении о враче участковом психиатре-наркологе», утвержденном Министерством здравоохранения СССР 19.03.76 г., отмечено, что «психиатр-нарколог проводит мероприятия по социальной и трудовой реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями, оказывает социально-бытовую помощь». В «Положении о наркологическом диспансере», утвержденном Министерством здравоохранения СССР 20.08.1976 г., подчеркивалось, что наркологический диспансер осуществляет «мероприятия по социальной и трудовой реабилитации больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями». Из этих документов следует, что акцент делался на социальную и, прежде всего, трудовую реабилитацию. Фактически между понятиями «социальная» и «трудовая» реабилитация ставился знак равенства, труд на производстве или в любом учреждении был обязательным, не участие в какой-либо трудовой деятельности рассматривалось, как «тунеядство» и являлось основанием для уголовного преследования (статье 209 УК РСФСР, 1961-1991 гг.). Личность больного, его психологическая и духовная реабилитация оставались на втором плане в иерархии масштабных социальных ценностей. Официальная материалистическая идеология того времени базировалась на представлении, что именно труд в государственных учреждениях, предприятиях, в сельском хозяйстве и пр. избавляет человека от всех бед, а наркологических больных — от их зависимости от ПАВ.

Одним из исторически важных направлений организации наркологической службы и оказания реабилитационной помощи больным этого периода было создание наркологических отделений при предприятиях промышленности, строительства и сельского хозяйства (98 отделений в 1975 г.). Больные, находившиеся в таких отделениях, получали 60% заработной платы, а 40% перечислялось соответствующим учреждениям здравоохранения, которые расходовали эти средства для улучшения питания и содержания наркологических больных, приобретение медицинского оборудования и мягкого инвентаря. Параллельно в стране были созданы ночные профилактории и дневные стационары для больных алкоголизмом, работающих на производстве в ночную или в дневную смену. Дополнительно организовывались кабинеты врачей-наркологов и фельдшеров-наркологов в общесоматических поликлиниках и центральных районных больницах, что способствовало установлению контактов с врачами других специальностей и увеличению выявления наркологических больных. Была создана сеть фельдшерских наркологических пунктов при медсанчастях (МСЧ) промышленных предприятий. Кроме того, на предприятиях (в цехах), стройках, учреждениях, на транспорте, в средних и высших учебных заведениях, совхозах, колхозах из членов общества Красного Креста и Красного полумесяца профсоюзных и других общественных организаций, рабочих, служащих создавались наркологические посты. Их задача заключалась в выявлении лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками или наркотикам, наблюдении за лицами, зависимых от ПАВ и лечащихся в НД, проведение санитарно-просветительной работы. Этим начальным звеном наркологической службы руководили врач психиатр-нарколог или фельдшер-нарколог.

Качество лечения и реабилитации в наркологических стационарах, больницах, в амбулаторно-поликлинической сети в значительной мере изменилось и стало более последовательным и эффективным. Большое значение придавалось терапии острых состояний (дезинтоксикация), общеукрепляющему лечению (медикаментозная терапия, физиотерапия, электросон), условнорефлекторной и сенсибилизирующей терапии (тетурам, метронидазол). Значительно увеличилось количество антидепрессантов, нейролептиков, антиконвульсантов и транквилизаторов, используемых для подавления патологического влечения к алкоголю и наркотикам. Расширился спектр психотерапевтических методик. Большое значение придавалось опыту работы А.Р. Довженко (г. Феодосия, Украина). Министерство здравоохранения СССР рекомендовало широко использовать разработанный им метод стрессопсихотерапии, который впоследствии был назван «кодированием». Пользовался успехом комплексный метод лечения, предложенный М.Т. Сафоновым (г.Челябинск), и метод психотерапии по Г.А. Шичко, основанный на триаде академика В.М. Бехтерева: убеждение (знания), внушение и самовнушение.

В стране внедрялась принудительная форма массового лечения и реабилитации наркологических больных сроком от 1 до 2 лет (в основном до 2 лет – 96%). Первый лечебно-трудовой профилакторий (ЛТП) был открыт в Казахстане (1964 г.), как некий пилотный проект, а с 1975 г. они стали открываться во всех республиках Советского Союза. Для больных алкоголизмом и наркоманией была развернута сеть ЛТП. В СССР действовало 314 ЛТП с лимитом наполнения 273,7 тысячи больных, 90% из них находилось в Российской Федерации (282 ЛТП). К 1987 г. через ЛТП прошло 1,5 миллиона граждан с проблемами алкоголизма. Порядок направления и режим содержания для больных алкоголизмом или наркоманией, для женщин или мужчин и другие правовые нормы в ЛТП регламентировались одними и теми же приказами и государственными актами. Нередко суды принимали решение о направлении больных в профилактории исключительно по представленным органами МВД спискам, даже без присутствия больных. Право на адвоката больной не имел. Наркологических больных в ЛТП называли «административно осужденными», а весь процесс — «социально-трудовой реабилитацией» и «трудовым перевоспитанием». Высокое слово «лечение» использовалось, как для обмана общественного мнения, самих больных и их родственников, так и для прикрытия истинных намерений тоталитарного режима, создавшего условия для социальной депривации.

Схема лечения и реабилитации в ЛТП включала условнорефлекторную терапию (апоморфин, 5% отвар баранца), поголовную антабусотерапию (исключение составляли больные с гепатитами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки), рациональную психотерапию, гипноз, аутогенную тренировку, ежедневный труд. Результативность и эффективность работы ЛТП была очень низкой, у 75% больных рецидивы возникали в течение первых дней и месяцев после освобождения. Из больных, повторно направленных в ЛТП, 30% начинали употреблять алкоголь в день выписки. Пребывание в ЛТП во многом способствовало дезадаптации и десоциализации больных. Проведенные исследования свидетельствуют, что после первого принудительного лечения 24% больных теряли свои семьи. По данным медуправления МВД СССР в 33% случаев причиной досрочного прекращение принудительного лечения оказывалась язвенная болезнь желудка. В 1989 г. на волне «демократизации» СССР в ЛТП произошло 200 бунтов, в 20 из них отмечался захват заложников и прорыв за территорию профилактория.

В период перестройки вместе со сменой политического строя страны и распадом СССР были ликвидированы: ЛТП (1994 г.), наркологические отделения при промпредприятиях и сельском хозяйстве, постепенно демонтировалась наркологические кабинеты при поликлиниках, отменялись выше упомянутые приказы Минздрава СССР №291, №388 и др. Таким образом, без учета и сохранения ряда позитивных направлений  наркологической службы, повышения качества работы ее звеньев, к концу ХХ века заканчивался третий этап отечественной реабилитационной помощи наркологическим больным.

Следует помнить, что на этом этапе в СССР проводилась антиалкогольная компания (1985-1988 гг.) – вторая в ее истории. Предусматривалось значительное снижение производства и продажи алкогольных напитков, снижение пьянства и алкоголизма в стране, создание обществ трезвости, активизация профилактической работы, уменьшение преступности, асоциальных поступков и прочее. В течение первого года производство алкогольных напитков было сокращено на 50%, количество винодельческих предприятий к 1989 г. уменьшилось наполовину, в стране вырубили 300 тысяч гектаров виноградников, в 4,7 раза уменьшили количество государственных магазинов, продающих алкогольные напитки. Спустя 53 года после запрета, в СССР было вновь разрешено создавать общественные организации по борьбе с пьянством и алкоголизмом. Директивными указаниями, содержащихся в Постановлении ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма», принятом 07.05.1985 г., было создано Всесоюзное добровольное общество борьбы за трезвость (ВДОБТ). Волеизъявление граждан СССР не имело никакого отношения к созданию этого общества. Председателем Общества был назначен (а не избран!) вице-президент Академии наук СССР Ю.А. Овчинников, один из его заместителей был заместителем министра здравоохранения. Во всех республиках, областях, районах создавались подразделения этого Общества, в крупных предприятиях и учреждениях открывались «первичные ячейки» со своими активистами, назначенными администрацией. В результате в члены Общества было зачислено 13 миллионов членов, работу которых по принципу субординации определяли 20 республиканских, 6 краевых, 10 окружных, 135 областных, 895 городских, 3832 районных и 400 тысяч первичных ячеек. Для нужд Общества, по распоряжению самых высоких чиновником, было разрешено выпускать журнал «Трезвость и культура» (700 тыс. экземпляров в год), на который были обязаны подписываться большинство библиотек страны. Преследовалась цель за счет усилий членов Общества уменьшить распространенность пьянства и алкоголизма, «способствовать воспитанию людей в духе трезвости», «создать обстановку нетерпимости вокруг пьяниц и любителей хмельного застолья».

Антиалкогольная компания принесла определенный успех. В стране на короткий срок сократилось количество алкогольных психозов, темпы заболеваемости алкоголизмом, уменьшилась преступность. Вместе с тем резко увеличилось самогоноварение, которое наказывалось большими штрафами, конфискацией имущества, лишением свободы. Если в 1986 г. в СССР было арестовано 150 тысяч самогонщиков, то в 1988 г. – более 500 тысяч. Широкое распространение получила спекуляция алкогольными напитками. Только в 1987 г. население страны выпило около одного миллиарда флаконов спиртсодержащих парфюмерных изделий и около 900 тысяч литров стеклоочистительной жидкости, в результате значительно выросла смертность от отравлений суррогатным алкоголем, вновь начался рост болезненности и заболеваемости алкоголизмом. Общий государственный ущерб от антиалкогольной компании составил 200 миллиардов рублей или половину государственного бюджета СССР в ценах 1985 г. В 1989 г. антиалкогольная компания прекратилась, и в том же году по сравнению с 1987 г. производство водки увеличилось на 20%, а в 1990 г. на 40%.

Таким образом, можно заключить, что в конце 80 годов ХХ века в СССР была создана наркологическая служба, в виде многоступенчатой системы лечебно-профилактической, медико-социальной и медико-юридической помощи. Она включала стационарные, полустационарные, внебольничные и промышленные звенья, а также принудительное лечение. Эта система обеспечивала выявление, учет, привлечение к лечению, оказание лечебной и реабилитационной помощи, контроль качества наркологической помощи.

Развитие лечебной и реабилитационной помощи после распада СССР (с 1997 г.)

Следующий этап лечебно-реабилитационной помощи начался в период изменения социально-политического строя станы и окончательного распада СССР. Имеющаяся наркологическая служба, в основном была ориентирована на борьбу с алкоголизмом, ибо в СССР, согласно официальной коммунистической идеологии, «массовой наркомании нет и быть не может». Служба оказалась неприспособленной успешно осуществлять комплекс профилактических, лечебных и тем более реабилитационных мероприятий при стремительной распространенности наркоманий, а также росте алкоголизма, алкогольных психозов, наркологической смертности, значительном увеличении обращений за наркологической помощью и пр. В ряде регионов страны начало уменьшаться количество структурных подразделений наркологической службы (НД, больниц, количество наркологических коек и пр.). Промышленные предприятия в ситуации политического и экономического кризиса отказывались продлевать договора с НД об аренде помещений, на которых были развернуты койки для медицинской и трудовой реабилитации наркологических больных. Демонтировались ЛТП. В исполнительных комитетах Советов народных депутатов ликвидировались комиссии, которые координировали работу всех заинтересованных ведомств по наркологическим вопросам. Эти и многие другие социальные проблемы стимулировали целый ряд государственных мер по созданию наркологических реабилитационных учреждений. В конце ХХ века был опубликован Приказ Министерства здравоохранения РФ №76 от 18.03.1997 г. «О наркологических реабилитационных центрах» (министр Т.Б. Дмитриева), направленный на повышение эффективности работы в значительной мере демонтированной наркологической службы. Отменялись обязательные курсы лечения наркологических больных, изменилась система наблюдения. Новый приказ впервые утвердил Положение о наркологическом реабилитационном центре, включив в его структуру стационарные и амбулаторные подразделения, подсобные хозяйства, а также утвердил штатные нормативы медицинского и иного персонала реабилитационного центра. Следовательно, стимулировалось и поощрялось развитие реабилитационного направления в наркологии, что способствовало появлению принципиально новых теоретических разработок, практических рекомендаций и форм организации наркологической службы.

На этом этапе развития наркологической службы сотрудниками НИИ наркологии Минздрава России (в последствии — ННЦ наркологии Минздрава России) были разработаны основные теоретические положения нового научного направления – реабилитологии в наркологии, включая определение понятия «реабилитация наркологических больных», цели, задачи, принципы и условия лечебно-реабилитационной помощи. Создавались концептуальные основы психотерапевтической, психологической, соматоневрологической и иммунной реабилитации наркологических больных. В 2000 г. под руководством члена — корреспондента РАМН Н.Н. Иванца группой сотрудников НИИ наркологии (Ю.В. Валентик, Т.Н. Дудко, В.Е. Пелипас, М.Г. Цетлин и др.) была создана концепция реабилитации наркологических больных в учреждениях системы здравоохранения.

В Отделе реабилитации института впервые были сформулированы и внедрены в практику такие понятия как «лечебно-реабилитационный процесс», «реабилитационная среда» «реабилитационный потенциал», «уровни реабилитационного потенциала» наркологических больных и лиц с патологическим влечением к азартным играм, являющиеся основой системного подхода к построению лечебно-реабилитационного процесса. Создана и внедрена в практику дифференцированная система реабилитации больных наркоманией, основанная на разделении больных по уровням реабилитационного потенциала, предложена методология принципов и технологий реабилитации, выделены этапы реабилитационного процесса, определены показания и тактики практического применения лечебно-восстановительных методик (Т.Н. Дудко, 1999, 2000, 2003 гг.).

Большое значение для развития наркологической помощи в стране имело сотрудничество Министерства здравоохранения и Министерства образования Российской Федерации. В 1999 г. усилиями сотрудников двух ведомств НИИ наркологии Минздрава России и Министерства образования России (начальник Управления социально-педагогической поддержки и реабилитации детей Г.Н. Тростанецкая) была создана Концепция комплексной активной профилактики и реабилитации (КАПР) в системе Министерства образования России. Авторы концепции КАПР (Г.Н. Тростанецкая – руководитель, Т.Н. Дудко, Н.В. Вострокнутов, А.М. Басов, А.А. Гериш, Л.А. Котельникова) предложили единый комплекс образовательных, социальных и медицинских мероприятий в рамках решения задач первичной, вторичной и третичной профилактики. Одна из основных задач КАПР заключалась в решении проблем реабилитации (третичной профилактики), направленных на предотвращение срывов и рецидивов заболевания среди несовершеннолетних и молодежи, прошедших лечение или реабилитацию по поводу наркомании и вернувшихся в образовательные учреждения.

В начале ХХI века реабилитация наркологических больных начала рассматриваться как био-психо-социо-духовная проблема. В 2003 г. в целях развития системы стандартизации в здравоохранении и управления качеством медицинской помощи был утвержден «Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией» (Приказ Минздрава России №500 от 22.10.2003), предназначенный для применения в системе здравоохранения для решения задач реабилитации больных наркоманией в условиях амбулаторий (НД) и стационаров. Утверждены методические рекомендации о реабилитации наркологических больных в условиях амбулатории, стационаров, о психотерапевтической помощи, о социальном работнике и специалисте по социальной работе, об основных технологиях лечебно-реабилитационной помощи, об оценке эффективности интеграционной системы реабилитации больных наркоманией, о соматоневрологической реабилитации. Интенсивно развиваются такие направления как психотерапевтическая (В.В. Макаров, И.В. Белокрылов, М.Е. Райзман и др.), соматоневрологическая реабилитация (П.П. Огурцов и др.) и иммунореабилитация и иммунотерапия (Л.Ф. Панченко и др.) наркологических больных.

Реабилитационную помощь наркологическим больным стали оказывать кроме государственных учреждений коммерческие наркологические структуры, некоммерческие подразделения благотворительных фондов, центры при различных конфессиях, общественные организации, общества само- и взаимопомощи (АА, НА, Алатин, Ал-Анон). Недостаточное обеспечение населения медико-социальной и социальной реабилитационной помощью частично компенсируется работой общественных объединений — региональные ассоциации «Родители против наркотиков», «Здоровая страна», «Центр здоровой молодежи», «Рожденные жить», «Исход», «Соль земли» и др., сообщества АА, НА и пр. Большое социальное значение имеют такие общественные организации как Национальное Наркологическое Общество (ННО), благотворительный фонд «НАН», Российская Наркологическая Лига, Союз Гражданских инициатив и многие другие.

В последние годы особенно интенсивно разворачивается сеть реабилитационных учреждений в структуре религиозных конфессий: а) христианских (православная, католическая, англиканская, протестантские церкви), евангельских христиан-баптистов; б) исламских, буддистских; г) свидетелей Иеговы, кришнаитов и др. Значительное распространение получили группы само- и взаимопомощи Анонимные алкоголики (АА) – 320 (Россия), 36 — (Москва), в то числе и в христианских конфессиях: 10 — при Православных монастырях, 1 — при Католическом монастыре, 1 — при Англиканской церкви. Кроме того, в России реабилитационную помощь наркологическим больным оказывают народные медики, целители, знахари, экстрасенсы и парапсихологи, колдуны, чародеи, харизматические секты и пр.

В 2001–2002 гг. на решение проблем реабилитации наркологических больных отводилось 10 лет. В 2002 г. министр здравоохранения Российской Федерации Ю.Л. Шевченко на заседании Правительственной комиссии по противодействию злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту заявил, что в Российской Федерации необходимо открыть около 300 наркологических реабилитационных центров на 30 тысяч мест. Многое с тех пор изменилось, проблемы остались. Приказом Минздравсоцразвития России от 09.10. 2010 г. № 225ан утвержден  «Порядок оказания наркологической помощи населению Российской Федерации», а приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 929н – «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология», в которых отмечено, что оказание  наркологической  помощи больным с наркологическими заболеваниями, а также патологическим влечением к азартным играм, на догоспитальном и стационарном этапах включает медицинскую профилактику, консультирование, обследование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию. Медико-социальная реабилитация осуществляется в центрах (отделениях) медико-социальной реабилитации, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. После завершения курса медико-социальной реабилитации в стационарах больным рекомендуется продолжить ее в амбулаторно-поликлинических условиях. Этими же Приказами утверждены новые Положения об организации деятельности наркологического реабилитационного центра, позволяющие осуществлять весь объем лечебно-реабилитационной помощи и ресоциализации больных.

Несмотря на определенную положительную динамику развития медико-социальной реабилитационной помощи наркологическим больным, объективные статистические данные свидетельствуют о кризисе государственной наркологической службы в России. В частности, значительно уменьшилось число НД – с 182 (2005 г.) до 101 (2012 г.), или на 81 НД (44,5%); число многопрофильных учреждений (ЦРБ и поликлиник), в составе которых имеются наркологические отделения и кабинеты с 1975 (2005 г.) до 1827 (2012 г.), или на 148 (7,5%); количество подростковых наркологических отделений и кабинетов сократилось с 350 (2005 г.) до 259 (2012 г.), или на 81 (23,1%). В стационарной наркологической службе уменьшилось количество самостоятельных реабилитационных центров с 4 (2005 г.) до 3 (2012 г.); уменьшилось количество реабилитационных отделений с 81 (2009 г.) до 78 (2011 г.) в составе специализированных наркологических учреждений; количество стационаров при наркологических диспансерах сократилось с 146 (2005 г.) до 94 (2012 г.), или на 52 (35,6%); сократился наркологический коечный фонд с 28 266 (2005 г.) до 24 250 (2012 г.), или на 4016 коек (14,2%). Абсолютное число психиатров-наркологов уменьшилось с 5882 (2005 г.) до 5457 (2012 г.), или на 425 (7,2%). Коэффициент совместительства психиатров-наркологов увеличился с 1,5 (2005 г.) до 1,8 (2012 г.); в ряде регионов он выше 2,0. А в 1989 г. коэффициент совместительства врачей составлял 1,3. В стране отмечается дефицит врачей психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе; в половине регионов страны отсутствуют социальные работники.

Созданная сеть негосударственных лечебных и реабилитационных центров (НРЦ) — коммерческих, некоммерческих, конфессиональных — относится к позитивным социальным явлением России. НРЦ стимулируют развитие государственной наркологической службы, заставляют ее адаптироваться к быстро меняющимся социальным условиям и требованиям общества, ускоряют модернизацию, разработку и внедрение в практику новых принципов организации службы, лечебно-реабилитационной и социальной помощи, реально обеспечивает взаимодействие с заинтересованными ведомствами и негосударственными организациями, добровольно возложившими на себя решение сложных социальных наркологических задач.

Заключение

Одной из важнейших проблем развития наркологической помощи является оценка результативности и эффективности работы наркологических реабилитационных учреждений различной ведомственной подчиненности. Результативность (продолжительность ремиссий, участие больных в лечебных, психотерапевтических и реабилитационных программах) наркологической помощи находится в прямой зависимости от числа пройденных этапов лечении и реабилитации: проведение детоксикации дает 1-5% годовых ремиссий, сочетание детоксикации с лечением психопатологических расстройств — 15-20%, присоединение психотерапии обеспечивает -25-30%, завершение программ медико-социальной реабилитации – 30-40% годовых ремиссий.

Результативность реабилитационной помощи в структуре РПЦ, коммерческих организаций, нетрадиционной и народной медицины якобы составляет 70-80% независимо от нозологической принадлежности реабилитируемого контингента – алкоголизм или наркомания, тяжести клинических расстройств и уровня реабилитационного потенциала больных. Причем, декларируемая эффективность работы оказывается вовсе не связанной с продолжительностью ремиссий, будь это ремиссии 1 год, 2 года или более 2 лет. Везде одна и та же результативность, что подчеркивает необъективность рекламируемой информации.

В 2013 г. Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков вместе с Министерством здравоохранения Российской Федерации и другими заинтересованными ведомствами разработан проект государственной межведомственной программы «Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотических средств и психотропных веществ». Реализация этой программы может обеспечить повышение эффективности и результативности реабилитационной помощи наркологическим больным.

На развития медико-социального реабилитационного направления наркологической службы в Российской Федерации и формирование научно-практических знаний врачей психиатров-наркологов во второй половине ХХ начала ХХ1 веков огромное влияние имели научные работы, внедренные в практику рекомендации и лечебно-реабилитационные программы И.В. Стрельчука, Э.А. Бабаяна, А.А. Портнова, И.Н. Пятницкой, В.Е. Рожнова, Г.М. Энтина, А.Г. Гофмана, И.П. Анохиной, В.Б. Альтшулера, Н.Н. Иванца, Т.Н. Дудко, В.Ф. Егорова, Ю.В. Валентика, А.Л. Игонина, Т.В. Клименко, Е.А. Кошкиной, Е.А. Брюна, О.В. Зыкова, А.Г. Сафонова, В.Ф. Мельникова, Л.Д. Михалевой, А.А. Лопатина, В.И. Ревенко, В.В. Карпеца, Г.И. Шурыгина и др. Благодаря научно-практическим разработкам, самоотверженной организационной деятельности этих и других авторов, а также работам сотрудников ННЦ наркологии, многих других научно-практических и образовательных учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации и других ведомств выстроена структурированная система лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным конца прошлого начала текущего веков. В настоящее время создана реальная возможность для положительной динамики развития наркологической реабилитационной помощи, в которой органы и учреждения Министерства здравоохранения Российской Федерации выступают как организационное начало и основной разработчик созданной системы.

Редакция

Мы в соцсетях