Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Психосоциальная реабилитация наркологических больных в амбулаторных условиях

Авторы: Набатникова Л.Д., Коростин М.И., Колягина О.А.

В рамках психосоциальной реабилитации выработаны алгоритмы целенаправленного коррекционного воздействия на пациентов, употребляющих психоактивные вещества (ПАВ), с оптимальным учётом базовых психологических закономерностей личностного развития и повышения качества жизни. Важным первым звеном реабилитации становится восстановление трудовой и развитие продуктивной деятельности пациентов.

Помощь больным, осуществляемая действующей государственной наркологической службой, носит комплексный характер. Первичная детоксикация, купирование абстинентных и психотических расстройств, фармакотерапия, направленная на смягчение и подавление патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ), аффективных, поведенческих и соматических последствий сменяются длительным реабилитационным процессом восстановления личностного статуса больных и их интеграцией в нормальную социальную среду жизнедеятельности.

Перспективным звеном в совершенствовании оказания медицинской помощи лицам, зависимым от ПАВ, выступает практика проведения амбулаторных программ лечения и реабилитации пациентов с проживанием в своих семьях. Такой способ специализированной помощи снижает финансовые затраты на непосредственное лечение индивидуумов, не нуждающихся в экстренных и неотложных мерах. Реабилитационное звено амбулаторной помощи наркологическим больным постоянно развивается, однако требуется разработка моделей коррекции процессов реинтеграции, апробирование и обоснование применения методов психотерапии для достижения цели стабильности ремиссии пациентов без употребления ПАВ.

В документах Минздрава России и методических и рекомендательных материалах ННЦ наркологии Минздрава России в числе основных направлений реабилитации заявлена также трудовая ресоциализация пациентов в восстановлении утраченных навыков и трудовой квалификации выздоравливающих больных.

На практике трудовая реабилитация преобразовывается в абилитацию, поскольку у многих пациентов с наркологическим профилем заболеваний первоначально отсутствуют психологические и социальные навыки конкурентной способности, чтобы адекватно интегрироваться в профессиональную среду. В связи с этим, основное внимание в работе было обращено на психологические факторы психосоциальной реабилитации, повышающие реинтеграцию в трудовую деятельность и способствующие стабильности ремиссии пациентов без употребления ПАВ после прохождения лечения.

Основные задачи состояли в следующем: 1) изучить психологические механизмы трудовой реабилитации пациентов с наркологической патологией, обеспечивающие стабильность ремиссии без употребления ПАВ; 2) выявить психологические особенности, препятствующие адекватной трудовой реинтеграции пациентов с наркологическим профилем заболеваний в социальную среду; 3) создать практическую модель коррекции, стимулирующую реабилитацию и абилитацию трудовых навыков.

Материалы и методы исследования

Психосоциальная реабилитация проводилась в рамках общей реабилитационной программы в амбулаторном реабилитационном отделении (АРО) ГУЗ «Липецкий областной наркологический диспансер». Была создана модель коррекции «Самоорганизация трудовой деятельности пациентов реабилитационной программы», внедрение которой осуществлялась с 2008 по 2012 годы в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий пациентов с наркологическими заболеваниями.

Коррекцию трудовых процессов проводили пациентам с наркологической патологией: зависимости от алкоголя, опиатов, каннабиноидов, кокаина, стимуляторов и других веществ (F10.1; F10.2; F11.1; F11.2; F12.2; F13.2; F14.1; F15.1; F18.1; F19.1), поступавших на реабилитацию в АРО с 2008 по 2010 годы. В связи с малой численностью контингента дифференциацию пациентов по нозологическим единицам клинического диагноза не проводили. Была поставлена задача создания общей модели коррекции на основе универсального подхода для личностно-сохранных пациентов, независимо от индивидуально-типологических характеристик и клинической тяжести заболевания пациентов. В последующем, по мере поступления пациентов на реабилитацию, планируется более детальная разработка модели, с учётом различия клинических особенностей пациентов.

Всего коррекцию прошли 62 пациента. Из них: 8 женщин (20-26 лет) и 54 мужчин (18-34 лет). Все пациенты были личностно сохранными, проживали в родительских семьях. Имели по шкале оценки уровней реабилитационного потенциала (УРП) больных наркоманией высокие и средние показатели [9]. Из 62 пациентов 8 (12,9%) были студентами колледжей/вузов,17 чел. (31,5%) имели высшее, а 20 чел. (37%) — средне-специальное профессиональное образование; 12 чел. (22,2%) имели первичное звено квалификационной подготовки; 5 чел. (9,3%) не имели трудовой специальности; 48 чел. (88,9%) осуществляли трудовую деятельность, не соответствующую специальностям профессионального образования.

Анализ профессиональной подготовки пациентов проводился на основе анамнестических данных: в опросе, беседе, при тестировании. В изучении трудовой ситуации учитывали два типа общественно-полезной трудовой занятости: 1) механический производственный труд; 2) творческий продуктивный труд.

Производственный труд предусматривал механическую работу по выполнению соответствующих действий в целях получения материального вознаграждения, являющегося главной приоритетной ценностью.

Продуктивный труд выражал творческий процесс созидательной деятельности и был ориентирован на реализацию личностных потребностей: а) моральное удовлетворение процессом или результатами труда; б) карьерный рост и самовыражение в профессии; в) адекватное материальное вознаграждение. Этот тип труда, принципиально значимым для себя в системе жизненных ценностей, декларировали 52 чел. (83,9%). Однако диагностика общих и профессиональных способностей показала, что 49 пациентов (79%) имели недостаточно развитый креативный потенциал, чтобы закрепиться в продуктивной сфере своих трудовых интересов.

В условиях амбулаторного наблюдения трудовая занятость пациентов связана с самостоятельной мотивацией на труд и на полноценное материальное обеспечение жизни. Наиболее значимыми для цели нашего исследования, в рассмотрении трудовой ситуации, были выявлены три группы психологических механизмов. Их действие противоречит стабилизации трудовой занятости и напрямую или косвенно стимулирует употребление ПАВ:

  1. Материальное иждивенчество: у пациентов в преморбиде трудовая деятельность не являлась основой материального существования (57 чел.-91,9%); денежное вознаграждение не соответствовало трудовым затратам и не имело эквивалентного значения по оплате труда (55чел. — 88,7%); родители и супруги осуществляли финансовые дотации пациентам для удовлетворения первичных, базовых материальных потребностей: в жилье, пище, одежде и т.д.(58 чел. — 93,5%).
  2. Безответственное отношение к стилю и качеству жизни: у пациентов отсутствовало осознанное понятие о приоритете жизненных ценностей (61 чел. — 98,4%); пациенты не умели самостоятельно распоряжаться денежными средствами в адекватно-полезном применении (55 чел. — 88,7%); свободные деньги, выведенные из материального самообеспечения, пациенты расходовали на излишества, развлечения, приобретение ПАВ (49 чел. — 79%).
  3. Отсутствовало ценностное отношение к труду: трудовая деятельность не являлась актуальной потребностью (60 чел. — 96,8%); имевшаяся квалификация или вид трудовой занятости не соответствовали интересам, ожиданиям и запросам пациентов (59 чел. — 95,2%); пациенты не могли оценить стоимость произведённого труда адекватно профессиональному вкладу и имеющейся у них квалификации (59 чел. — 95,2%).

В целом, анализ трудовой ситуации показал, что требуется коррекция процессов трудовой деятельности пациентов реабилитационной программы. Препятствием в реинтеграции и закреплении производственной и продуктивной деятельности пациентов становились следующие психологические особенности личности:

а) несформированная в мотивационно-потребностной сфере значимость трудовой, профессиональной реализации: недостаточные психологическая подготовленность к труду и навыкам социализации в профессиональной деятельности (57 чел. — 91,9%); отсутствие опыта самоорганизации, требуемой в конкретном виде их труда или производственного процесса для достижения цели (продукта труда) (58чел. — 93,5%);

б) искажение ценностно-смысловых жизненных установок базисного материального существования: пациенты имели иллюзорные представления о перспективе экономического базиса и своего финансового благополучия (54 чел. — 87,1%); пренебрегали сферой труда и имели потерю работы до поступления в реабилитацию (41 чел. — 75,9%).

Выявленные особенности социально-психологических факторов нарушения процессов трудовой интеграции легли в основу модели «Самоорганизация трудовой деятельности пациентов реабилитационной программы».

Коррекция процессов трудовой реинтеграции пациентов, проходивших психосоциальную реабилитацию в АРО, осуществлялась в индивидуальной и групповых формах проведения на протяжении всех этапов реабилитации. На адаптационном этапе реабилитационного процесса начиналась реорганизация личностных установок пациентов по отношению к трудовой деятельности. С пациентами изучали понятия и формировали представления о целевых потребностях: самостоятельное материальное обеспечение и благополучие; финансовая стабильность; экономическая независимость. В процессе коррекции пациенты осознавали сиюминутность прихотей и актуальных желаний и создавали перспективу жизненных планов, задач и целенаправленных действий. В индивидуальных и групповых сессиях, на занятиях и тренингах проводились: тестирование, консультирование, семейная, когнитивная и поведенческая психотерапия по развитию мотивации на производственный и продуктивный труд. Использовались тесты: «Измерение компонентов своей личности» (Г.Старшенбаум); «Индекс жизненного стиля» (Р.Плучек); «Ценностные ориентации» (М. Рокич) и др.; техники декатастрофизации и реатрибуции из когнитивной терапии А.Бека; идентификация установок из рационально-эмоциональной терапии Э.Эллиса, а также другие методики.

На интеграционном этапе актуальные потребности пациентов корректировались с их личностными возможностями и профессиональными способностями удовлетворения. Одновременно трудовая мотивация пациентов проверялась конкретным видом работы, организованной совместно с Липецким городским отделением «Служба занятости населения». Пациенты трудились по благоустройству территорий; на строительстве и ремонте дорог; на сезонных сборах сельскохозяйственной продукции; самостоятельно находили места приложения трудовых усилий. Основная задача интеграционного этапа реабилитации заключалась в организации и поддержании трудовой сферы деятельности пациентов в постоянном режиме занятости. Реинтеграция пациентов в сферу труда проходила одновременно с абилитацией социально-психологических и профессиональных навыков. На тематических курсах обучения, организованных «Службой занятости населения», пациенты развивали общие профессиональные способности. На практических занятиях в АРО пациенты овладевали базовыми коммуникативными навыками; тренировали умения самопрезентации на вид труда/профессии/должности. Самостоятельно посещали потенциальных работодателей, проходили собеседование по поводу трудоустройства и т.д. В процессе коррекции углублялось содержание мотивации пациентов на труд. Проводилась индивидуальная и групповая психотерапия: семейная, поведенческая, клиент-центрированная, проблемно-ориентированная, тренинги навыков и умений, наряду с социально-организационными мероприятиями. В коррекции использовали техники: интроекции, ретрорефлексии, слияния, аутентичности, самооценка, ответственность из гештальттерапии Ф.Пёрлза; позитивного, негативного и систематического подкрепления из поведенческой терапии Б.Скиннера; косвенное подкрепление, вербальная инструкция, самоконтроль из терапии А.Бандуры. Использовались методики аутотренинга, самовнушения, психосаморегуляция: «Ключ Алиева», «Психологический дневник», «Самонастрой»; тренинги на снятие психоэмоционального напряжения и ассертивности.

На стабилизационном этапе реабилитации с пациентами формировали долговременную перспективу трудовой деятельности в ситуации настоящего и будущего времени по соответствию ожиданий и осознанию реальных возможностей; совместно планировали и пациенты осуществляли повышение квалификации и приобретение смежных специальностей. Трудовая реабилитация закреплялась в конкретной сфере труда непрерывным стажем работы на одном месте. С пациентами проводили индивидуальную и групповую когнитивную, поведенческую и социальную психотерапию, регулярно функционировали «Клубы встреч» в социальной, поддерживающей психотерапии. Применяли техники работы: «с произвольными умозаключениями», «по преодолению избирательного восприятия», «осознанию дихотомического мышления» в когнитивной терапии А.Бека, по гармонизации «Я-реальное» и Я-идеальное» в клиент-центрированной терапии К.Роджерса; ролевые игры: дитя-родитель из трансактного анализа Э.Бёрна, обратная связь из психодрамы Д.Морено; методики: «Круг субличностей» Р.Ассаджиоли, «Тайм-аут» Б.Скинера; тренинги: самоутверждения; уверенности; «Я-высказывание» и др.

Результаты исследования и их обсуждение

Трудовая занятость пациентов рассматривалась как базовое звено общего процесса психосоциальной реабилитации. В результате были получены основные параметры и сводные данные об итогах трудовой реинтеграции 62 пациентов в катамнестическом наблюдении при внедрении модели «Самоорганизация трудовой деятельности пациентов реабилитационной программы».

Коррекция процессов трудовой деятельности и комплекс реабилитационных мероприятий позволили сохранить и развить трудовую занятость у 100% пациентов (из расчета 54 чел., так как параметры для 8 чел., обучавшихся в вузах, в таблице приведены отдельно). Из них 44 чел. (81,5%) закрепились на рабочем месте постоянно, со стажем работы от года и более.

На момент поступления в реабилитацию потеряли место работы 41чел. (75,9%) (были уволены за прогулы; по сокращению штатов; по собственному желанию, что напрямую связано с употреблением ПАВ). В процессе абилитации и реабилитации возвратились в привычную сферу труда 44 чел. (81,5%), а 10 чел. (18,5%) включились в другую выгодную или интересную для себя работу. Дополнительно 4 чел. (7,4%) начали обучение в средне-специальных и высших учебных заведениях (в очно-заочной форме) по новой избранной специальности и в соответствии со своими интересами к определённой сфере деятельности и имеющихся у них способностей в профессии. Сохранили и восстановили прежнюю квалификацию труда 37 чел. (68,5%), а 13 чел. (24%) повысили уровень квалификации, что совокупно составило 50 чел. (92,6%), в том числе 12 чел. (22,2%) поменяли характер работы. Вместе с тем, 18 чел. (33,3%) не закрепились на рабочих местах, из них у 17 чел. смена места работы связана с низкой самостоятельной мотивацией на труд.

Студенты при анализе данных рассматривались отдельно (8 чел.): 1 чел. отказался от реабилитации; 7 чел. восстановили учебную деятельность в колледжах и вузах; 4 чел. трудоустроились по избранной специальности, 3 чел. удовлетворены процессом труда. Все 8 чел. имели объективную возможность повысить качество жизни путём достижений в сфере труда, однако воспользовались возможностью карьерного роста 5 чел.

Полученные в катамнестическом наблюдении положительные результаты по основным параметрам трудовой реинтеграции подтвердили стабильность трудовой деятельности в 44 случаях (81,5%).

Однако в целом, актуальная оценка эффективности реабилитационных мероприятий определяется устойчивостью реинтеграции пациентов в позитивную среду жизнедеятельности и одновременно стойкостью их ремиссии без применения ПАВ. Существует сложность оценки качественных изменений, так как параметры реадаптации и ресоциализации пациентов с наркологической патологией меняются вслед за разрешением и сменой одних реабилитационных задач на актуализацию других. Кроме того, особое значение имеют показатели результатов работы в катемнезе. Поэтому в промежуточном учёте требуется постоянная редакция критериев оценки и расшифровка соотношения количественно — качественных результатов процесса реабилитации.

Для практической работы в оценке динамики ресоциализации пациентов, с поэтапным решением первоочередных и последующих задач психосоциальной реабилитации, был выделен перечень актуальных параметров. Был составлен опросник, с помощью которого пациенты и родственники оперативно оценили итоги реабилитации. Катамнестические данные были дополнены психологическим анализом биографических данных и ситуации жизненного развития, проведенного с каждым пациентом отдельно, в период прохождения общей программы психосоциальной реабилитации. Все данные были обобщены и был рассчитан Индекс стабильности ремиссии (ИСР) как общий показатель ресоциализации, включивший отдельные факторы качества жизни пациентов. В ИСР отразились следующие параметры:

1) уровень реализации личностного потенциала пациента (некоторые характеристики для разработки этого фактора заимствованы из ΙV блока — Личностные изменения из «Шкала оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией») (адекватность самооценки; субъективная удовлетворённость пациента процессом лечения и ресоциализации; устойчивость интересов в социально-позитивном самовыражении; перспектива повышения личностного статуса; устойчивость нормативно-ценностной ориентации жизненных смыслов);

2) уровень психосоциальной реадаптации пациента (развитие производственно-продуктивной деятельности (учёба, работа); сохранение и развитие семейных отношений; наличие/отсутствие правонарушений/ антисоциальных поступков; социальная среда общения; адекватные формы продуктивного досуга);

3) уровень стабильности соматического здоровья пациента (острые соматические заболевания; хронические соматические заболевания и рецидивы; активные действия по поддержанию здоровья; профилактическое лечение заболеваний внутренних органов; спортивно-оздоровительные методы и мероприятия);

4) уровень стабильности психического состояния пациента (фармакотерапия психического состояния; длительность ремиссии; рецидивы в процессе реабилитационного процесса; наличие/отсутствие сочетанной наркологической патологии; освоение приёмов саморегуляции).

В опроснике каждый уровень представлен по 25-балловой нагрузке (всего 100 баллов). Полученные от суммы всех факторов баллы каждого пациента, путём математического сложения, свели к групповому показателю. Если удовлетворённость качеством жизни принять за 100% (а для индексации свести в простое число – единица), то ИСР в количественном выражении показывает: успешность реадаптации пациентов в позитивную жизнедеятельность и повышение качества жизни, выраженных в определённых параметрах, и стремящихся к идеальному 100% достижению. На рисунке приведена гистограмма динамики роста ремиссии и повышения качества жизни в группе из 62 больных с наркологической патологией, непосредственно проходивших в коррекцию процессов трудовой реинтеграции в рамках программы психосоциальной реабилитации.

К 2012 г., по сравнению с 2007 г., качество жизни, отразившее, в том числе, стабильность ремиссии (от года до двух и более лет) без употребления ПАВ у пациентов АРО повысилось в 1,97 раза.

Обобщённые групповые данные являются качественно–количественными промежуточными показателями эффективности процесса психосоциальной реабилитации пациентов, полученными в ходе реабилитационного процесса в комплексе психотерапевтического воздействия и коррекции трудовых процессов по моделям, внедрённым в АРО.

Внедрение модели коррекции трудовой реинтеграции позволило пациентам актуализировать значимость продуктивного и производственного труда в индивидуально-личностной системе ценностей, а также сохранить, развить и стимулировать трудовую деятельность. Создание модели и осуществление коррекции в практике психосоциальной реабилитации не требовало дополнительных материальных финансовых затрат со стороны наркологического диспансера. Проводимые мероприятия осуществлялись в рамках бюджетного финансирования.

В перспективе необходимо более детальное изучение психологических факторов, влияющих на показатели качества оказания медико-психологической помощи, с учётом применения методов терапевтического воздействия на пациентов с разными нозологическими профилями. Кроме того, модель коррекции требует доработки в плане применения ее к пациентам со средним уровнем реабилитационного потенциала и личностными дефектами. Однако полученные результаты могут использоваться как информативные данные практического опыта при создании эффективных технологий психотерапевтического воздействия в осуществлении психосоциальной реабилитации, проводимой в амбулаторных условиях.

Редакция

Мы в соцсетях