Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Программа реабилитации в амбулаторном отделении наркодиспансера

Авторы: Власовских Р.В., Гаспер И.Б., Давлетов Л.А., Копоров С.Г., Агибалова Т.В., Вальчук Д.С.

Рассмотрен опыт применения Миннесотской модели лечения наркологических заболеваний в рамках реабилитационного отделения наркологического диспансера. Разработанная на основе Миннесотской модели амбулаторная программа реабилитации наркологических больных получила название «Решение+» и применяется на базе филиала №5 Московского научно-практического центра наркологии в течение 9 лет. Приведена структура программы, ее цели и задачи, критерии отбора пациентов, обсуждаются критерии эффективности реабилитационной программы.

Длительное время внимание исследователей проблем зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в нашей стране было в основном сосредоточено на изучении воздействия ПАВ на организм, динамики физиологических и психических процессов при их систематическом употреблении. Односторонний взгляд на наркоманию и алкоголизм как на биологическую проблему, свел их лечение, по сути, к купированию синдрома отмены. В настоящее время оптимально разработаны методики медикаментозной терапии зависимости от ПАВ – различные виды детоксикации, купирования патологического влечения и связанных с ним аффективных и поведенческих расстройств, преодоления соматических и неврологических последствий хронической алкогольной и наркотической интоксикации. Вместе с тем, проблему употребления наркотических веществ следует рассматривать не столько как проблему биологическую, но скорее, как проблему личности, прибегающей к употреблению ПАВ в конкретной жизненной ситуации [по данным Ю.В.Валентика, Н.Н.Иванца, В.М.Ялтонского]. В этом случае профилактическая, лечебная и реабилитационная работа приобретают новое содержание, и, как следствие, новые возможности. Практика показывает, что подобное понимание проблемы существенно улучшает отдаленные результаты терапии.

Существует ряд причин, как субъективных, так и объективных, по которым значительная часть больных, имеющих зависимость от ПАВ, не обращается за помощью в наркологический стационар. Принципы и методы, используемые в амбулаторной реабилитационной программе «Решение+», расширяют возможности терапии для всех категорий зависимых. Амбулаторная программа позволяет больным пройти курс реабилитации, минуя определенные неудобства нахождения в стационаре. В программе могут участвовать не только прошедшие курс лечения в наркологическом стационаре, но и впервые обратившиеся за помощью пациенты.

Решение участвовать в реабилитационной программе принимается пациентом добровольно, что свидетельствует о готовности принять ответственность за лечение на себя. Этот первый самостоятельный шаг в программе является очень важным в их жизни. По мере того, как пациенты будут достигать прогресса в ходе терапии, от них потребуется принятие многих серьезных решений, а члены терапевтического коллектива реабилитационной программы помогают им выявить те проблемы, которые им будет необходимо «проработать». Пациенты при этом продолжают трудиться и находятся в привычных семейно-бытовых условиях, что во многом способствует повышению их комплаентности. Вместе с тем следует учитывать, что пациенты остаются в прежней социальной микросреде, в которой они употребляли алкоголь или наркотики, что может, в ряде случаев, снижать эффективность амбулаторного лечения и диктует необходимость регулярного тестирования на ПАВ.

Реабилитационная программа «Решение+» имеет в своей основе комплексный подход, учитывающий, как биологический и психологический, так и социальный аспекты зависимости от ПАВ. Программа функционирует в рамках амбулаторного реабилитационного отделения филиала №5 МНПЦ наркологии г.Москвы (бывший наркологический диспансер №6 УЗ ЮВАО) с 2003 года, принимая ежегодно около 100 человек. За 9 лет существования программы ее необходимость и эффективность стала очевидной, в том числе и потому, что за помощью обращаются не только жители Юго-Восточного округа, но и наркологические больные, проживающие в других районах Москвы и Подмосковья.

Цель программы: восстановление личностного статуса наркологических больных, поэтапное восстановление нормативного функционирования больного в различных социальных группах, в том числе с помощью программы сообществ самопомощи «12 шагов» (Анонимные алкоголики — АА, Анонимные наркоманы — АН, АлАнон и т.д.). В задачи программы входят:

  1. Личностное восстановление пациента на основе формирования у него адекватной оценки собственного «Я».
  2. Формирование установки на полное воздержание от алкоголя/наркотика и дальнейшее поддержание этой установки.
  3. Осознание пациентом, что преодоление зависимости заключается не только в отказе от употребления алкоголя/наркотика, но и в восстановлении всех нарушенных сфер жизни человека, страдающего зависимостью.
  4. Принятие пациентом точки зрения сообществ АА/АН на алкоголизм/наркоманию как хроническое, прогрессирующее, зачастую смертельное заболевание, которое не может быть излечено, но которое может быть «остановлено», если человек, им страдающий, следует рекомендациям, в том числе основанным на опыте других больных.
  5. Обучение пациента дальнейшему использованию вновь открытых личностных возможностей, с целью обеспечения полноценного психологического и социального функционирования.
  6. Привлечение пациентов к сознательной и регулярной работе по программе «12 Шагов».
  7. Интеграция пациента в систему групп само-, взаимопомощи АА/АН.

Методология программы «Решение+»

За основу лечебно-реабилитационной программы взята Миннесотская модель, которая, в свою очередь, опирается на программу «12 шагов». 12- шаговая программа АА/АН исходит из представления, что зависимость поражает человека физически, психически и духовно. Следовательно, ее лечение будет эффективным лишь в том случае, если принимаются во внимание все три аспекта. Миннесотская модель подразумевает целостный подход к лечению зависимости, что позволяет задействовать весь спектр специалистов диспансерной службы – врачей, психологов, специалистов по социальной работе (консультантов программы). Подобная модель наиболее подходит для организации системных программ лечения больных с зависимостью от ПАВ, в условиях постоянного поступления пациентов на лечение в подразделения наркологического диспансера.

Методы групповой терапии в Программе выходят на первый план. Их привлекательность заключается в том, что они позволяют решить трудноосуществимую в рамках индивидуальной психотерапии задачу, помогая специалисту «пробиться» через защитные построения в психике больного, преодолеть сопротивление и неприятие расходящейся с его собственным мнением информации. Таким образом, групповая психотерапия существенно снижает условный порог личностного «сопротивления».

Организация лечебно-реабилитационной среды

Следует выделить некоторые принципы средовой или социальной терапии, которые реализуются в отделении:

— четкие, ясные, понятные всем правила работы отделения, выполнение которых обязательно для всех – как для персонала, так и для пациентов;

— пациенту не навязывается позиция: «Ты болен алкоголизмом/наркоманией» – ему предлагается самому сделать выбор, болен ли он или нет по мере получения информации о болезни и ее индивидуальных проявлениях, а также после личностной проработки этой информации в ходе групповой терапии;

— в отделении действует принцип «открытых дверей» – пациент поступает в лечебную программу и присоединяется к функционирующей психокоррекционной группе; в любой момент пациент вправе ее покинуть;

— лечение в отделении является конфиденциальным.

Подразделения программы

В таблице 1 представлены подразделы программы реабилитации.

Пациентами амбулаторного реабилитационного отделения являются больные наркологического профиля с диагноза по МКБ-10 — F 10.X-F 19.X, в возрасте от 18 до 60 лет, пациенты с различными формами нелекарственной зависимости, пациенты «группы риска».

Противопоказаниями для направления в реабилитационное отделение являются: состояние алкогольной, наркотической или иной интоксикации; абстинентный синдром; умственная отсталость, деменция; предпсихотические и психотические состояния любого генеза; расстройства личности в стадии декомпенсации; сопутствующие психические заболевания эндогенного круга; наличие суицидальных тенденций; соматическая патология в стадии обострения.

Распределение пациентов по нозологической принадлежности представлено в таблице 2.

Основную часть пациентов программы «Решение+» составляют больные алкоголизмом, на втором месте – пациенты с зависимостью от опиатов, далее – больные полинаркоманией. Пациенты с зависимостью от каннабиноидов и психостимуляторов составляют незначительную часть (0,5-2%).

Организация лечебно-реабилитационной работы

Пациенты, поступающие в специализированное отделение, проходят 4 этапа лечебно-реабилитационного процесса:

1 этап. Первичная беседа на выяснение мотивации к лечению.

Проводится консультантом (специалистом по социальной работе). В задачи консультанта также входит формирование первичной мотивации к лечению у пациента, если она не сформирована (в случае, если больного привели родственники).

2 этап. Индивидуальное медицинское обследование врачом психиатром-наркологом, уточнение диагноза, стадии заболевания, его характера и динамики (с возможностью медикаментозной терапии абстинентных расстройств до включения больного в программу реабилитации).

3 этап. Индивидуальное патопсихологическое обследование.

Патопсихологическое обследование пациентов, поступающих на лечение, необходимо для выявления степени выраженности органических нарушений познавательных процессов, определения личностного профиля, т. к. от этого зависит возможность пациента активно работать во время психотерапевтической группы. В свою очередь активная работа на группе определяет эффективность прохождения программы «Решение+».

4 этап. Основной курс лечения.

В течение этого времени осуществляется интенсивная психотерапевтическая работа с пациентами, направленная на преодоление у них патологических проявлений психологических защит, формирование критического отношения к своему заболеванию и установки на дальнейшую трезвость. Для продолжения реабилитационного процесса после окончания курса лечения ведется подготовка больного к включению в сообщество Анонимных Алкоголиков/Анонимных Наркоманов.

На первых трех этапах проводится отбор пациентов, оценка показаний и противопоказаний для участия в программе реабилитации. В течение всего периода нахождения в Программе пациенты обеспечиваются наблюдением врачей и, при необходимости, медикаментозным лечением. Пациенты посещают занятия три раза в неделю (понедельник, среда, четверг). Помимо этого, предусмотрено посещение групп самопомощи (АА, АН) в сопровождении сотрудника программы. Продолжительность занятий 2 часа 45 минут с перерывом 15 минут, из них 1 час занимает лекция и 1,5 часа работа в психологической группе.

В таблице 3 представлены структура и содержание программы первичной реабилитации.

Интеграция пациентов реабилитационной программы в сообщества самопомощи АА/АН

В амбулаторной реабилитационной программе «Решение+» пациенты находятся на лечении ограниченное время – три месяца, а процесс выздоровления наркологического больного, как известно, длится всю жизнь. В связи с этим, лечебная программа «Решение+» акцентирует усилия на понимании и принятии пациентами первых «шагов» программы «12 шагов», помогающих больным оставаться трезвыми длительное время. Сложная и основная задача лечения – сформировать у больного установку на полное воздержание от алкоголя и/или наркотика, а также показать путь, а именно, программу «12 шагов», для того, чтобы не дать этой установке угаснуть.

Важным компонентом программы «Решение+» является организованное посещение пациентами совместно с консультантом действующих групп сообществ АА или АН. Перед очередным посещением и после него с пациентами проводится беседа. Цель посещений – обеспечение наиболее комфортного вхождения пациента в соответствующее сообщество АА или АН, а также знакомство с группами, акцентирование внимания пациента на определенных моментах, ускользающих из его поля зрения, устранение негативного восприятия и т.п.

К сожалению, далеко не все пациенты реабилитационной программы успевают познакомиться с программой «12 шагов» и действующими группами. За последние два года из 180-ти зависимых от ПАВ, принятых в программу «Решение+», 85 человек выписано за нарушение режима трезвости или режима посещения еще до начала организованного посещения групп, то есть фактически полноценную реабилитационную помощь получили только 95 человек. Из них в течение года по окончании программы находятся в ремиссии, достоверно продолжают выздоравливать 49 человек (51,5% пациентов).

Критерии эффективности реабилитационной работы

Эффективность реабилитационной работы должна оцениваться по всем составляющим модели «БПСД» – понимания зависимости как био-психо-социо-духовного заболевания, лежащего в основе Миннесотской модели лечения наркологических заболеваний. Можно выделить несколько критериев оценки реабилитационной работы, которые учитывают био-психо-социо-духовный характер заболевания:

  1. Ситуация с употреблением ПАВ, по отношению к которому сформирована зависимость. Идеальным результатом в данном случае будет полная и длительная ремиссия. Вместе с тем, позитивными изменениями будут считаться: сокращение продолжительности рецидивов, уменьшение частоты ситуаций обращения к употреблению ПАВ, снижение количества потребляемого ПАВ.
  2. Состояние общего здоровья. Уменьшение количества госпитализаций, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, лечение имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний, регулярное врачебное наблюдение, обращение за медицинской помощью в случае рецидива заболевания.
  3. Улучшение межличностных отношений. Уменьшение количества конфликтов в семье, улучшение социальной адаптации, активное использования навыков конструктивного взаимодействия с окружением.
  4. Улучшение психологического самочувствия в целом. Ощущение полноценности жизни без употребления ПАВ, восстановление способности ощущать результативность собственных действий в трезвости.
  5. Показатели занятости. Признаками позитивных изменений являются возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности, усилия направленные на получение специальности.
  6. Снижение криминальной активности, непосредственно связанной с употреблением ПАВ. Уменьшения количества инцидентов, связанных с употреблением ПАВ (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения).

Сотрудники амбулаторного реабилитационного отделения контролируют характер и длительность ремиссий у пациентов с помощью ряда приемов, обеспечивающих более достоверные результаты их оценки. К ним относятся:

— отслеживание пациентов через группы АА/АН;

— опрос пациентов по предварительной договоренности с ними;

— постоянная связь для получения информации с теми, кто направлял пациентов в отделение (сотрудники консультационных центров, врачи-наркологи на предприятиях, бывшие успешные пациенты и т.д.);

— наблюдение за пациентами на встречах «выпускников» программы;

— получение отзывов от родственников больных;

— данные, полученные в связи с повторными поступлениями больных;

— информация из других (косвенных) источников.

Таким образом, эффективность помощи оценивается во всех проблемных сферах жизнедеятельности индивидуума, пострадавших вследствие употребления ПАВ.

Кроме того, критериями эффективности оказанной наркологической, в том числе, реабилитационной помощи, являются длительность и качество ремиссий у пациентов, прошедших все этапы лечебного процесса. Достижение длительной ремиссии у пациентов наркологического профиля является конечной целью деятельности специалистов диспансерной службы: психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе.

Длительная ремиссия является также социально значимым, адаптирующим процессом, связанным с окончанием диспансерного наблюдения, оптимизацией трудовой, семейной и прочих сфер жизни индивидуума.

Количество пациентов, прошедших реабилитационную программу «Решение +» за 6 лет представлено в таблице 4.

Таким образом, количество пациентов, получивших реабилитационную помощь в НД №5, остается стабильно высоким и имеет тенденцию к повышению в последние годы, что, отчасти, связано с введением мотивационного курса краткосрочной реабилитации для пациентов, находящихся в длительной ремиссии.

Данные, представленные в таблице 5, свидетельствуют об увеличении доли пациентов НД№5, находящихся в длительной ремиссии. Имеется отчетливая тенденция роста числа снятых с наблюдения в последние 3 года, что по времени совпадает с оптимизацией реабилитационной работы в диспансере.

Таким образом, за период с 2007 по 2012 гг. наблюдалось увеличение количества пациентов НД№5, снятых с наблюдения по выздоровлению (длительной ремиссии), что свидетельствует об эффективности оказываемой наркологической помощи, в том числе реабилитационных программ (Решение+, мотивационного курса краткосрочной реабилитации), предлагаемых в наркологическом диспансере. Это позволяет сделать вывод о необходимости дальнейшего совершенствования реабилитационной помощи в рамках амбулаторной наркологической помощи, а также о целесообразности внедрения подобных форм работы в практику амбулаторных наркологических учреждений.

Редакция

Мы в соцсетях