Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Проблема алкоголизма в историческом аспекте

Автор: В.Б. Альтшулер

Статья известного ученого-клинициста профессора Владимира Борисовича Альтшулера посвящена историческим аспектам становления учения об алкогольной зависимости. Особое внимание уделено психофизиологическим основам формирования алкоголизма, таким феноменам как алкогольный абстинентный синдром и патологическое влечение к алкоголю. Приведены этапы формирования взглядов на классификацию алкоголизма. Описаны основные принципы психофармакологической терапии алкоголизма как психического заболевания, в клинической картине которого не только негативная симптоматика, но и различная продуктивная психопатология в виде тех или иных клинических вариантов патологического влечения к алкоголю.

В исторической памяти человечества хранятся бесчисленные наблюдения и глубокомысленные суждения о том, как вреден алкоголь и как хорошо от него воздерживаться. Знакомство с ним длится тысячелетиями, в течение которых люди всячески огорчались примерами пьянства как рядовых, так и выдающихся личностей. Ветхозаветный Ной, за свой неприглядный вид в состоянии тяжёлого опьянения ставший объектом жестоких насмешек родного сына, Александр Македонский, погубивший свое здоровье безудержными попойками, которые послужили вероятной причиной эпилептических припадков у него, очень многие наши современники — писатели, поэты, художники, артисты, чей талант лёг на плаху алкоголизма, — все эти, казалось бы, веские аргументы против увлечения спиртным не производили глубокого впечатления и оставались без ожидаемого ответа. Ни смертные казни в древнем Китае, ни вливание в глотку пьяницам кипящей коровьей мочи в древней Индии, ни клеймение раскаленным железом, ни 23-фунтовая чугунная медаль на шее с надписью «за пьянство» в петровской России не давали результата.

Когда-то, чтобы положить предел пьянству, в дело вмешался сам Чингисхан, который запретил своим воинам напиваться чаще одного раза в неделю; полное воздержание от спиртного он считал весьма желательным, но практически не достижимым, поэтому и не призывал к нему. Много лет спустя роль монгольского владыки взяло на себя Политбюро ЦК КПСС, однако принятые суровые ограничительные меры из-за их поспешности и недостаточной продуманности, имели только временный успех, встретив массовое сопротивление населения и породив ряд социально-экономических проблем.

Впрочем, это была не первая попытка такого рода в недавней истории нашей страны. Летом 1914 года, с началом I Мировой войны, в России была запрещена торговля алкогольными напитками, хотя она являлась главным источником доходов в структуре «пьяного» бюджета страны. Утрата такого источника, особенно в военное время, стала тяжёлым испытанием для финансовой системы России, и все-таки правительство пошло на это, будучи перед лицом гораздо больших потерь, связанных с пьянством народа. Уже спустя год выдающийся русский психиатр И.Н. Введенский (1915 г.) подвел первые итоги запрещения алкогольной торговли. Они были ошеломляюще благоприятными: опустели вытрезвители (число пациентов снизилось в 300 раз!), не стало больных алкогольными психозами, вчетверо снизилось поступление в больницы других душевнобольных, в два–три раза сократилось число самоубийств, резко упала преступность — настолько, что было приостановлено строительство новых тюрем.

Однако, наряду с положительными, стали множиться и отрицательные последствия запрета на алкоголь. Среди них главное — употребление суррогатов водки и связанные с этим тяжёлые отравления; широко распространились самогоноварение, азартные игры. Отсюда — немедленное оживление активности алкогольного и пивного «лобби», многочисленные выступления в пользу временной или частичной отмены запрета с псевдопатриотическими и псевдонаучными ссылками на характер народа и интересы государства и на якобы безвредность алкогольных напитков, особенно пива.

Нетрудно заметить, что все это — почти точная копия событий, сопровождавших антиалкогольную кампанию 1985–1987 годов, которая, в конечном счете, потерпела неудачу и была свернута, сменившись резким всплеском алкогольных проблем в 1992–1994 гг. Этому очень поспособствовала отмена государственной монополии на производство и продажу алкоголя, вслед за которой разлилось половодье фальсифицированных и токсичных спиртных напитков. Одна из причин такого исхода заключается в том, что благим устремлениям инициаторов антиалкогольных реформ противостоит необоримая привлекательность психотропного действия алкоголя, ощутимое сразу после его употребления, в отличие от медленно нарастающих и потому малозаметных стойких отрицательных последствий систематического потребления спиртного.

Среди этих последствий самым значимым является заболевание, именуемое «алкоголизм». Оно стало предметом научного интереса врачей разных специальностей, поскольку при нем поражаются в той или иной степени практически все органы и системы организма. Однако, как впоследствии выяснилось, центр тяжести алкогольной патологии приходится на психическую деятельность человека, поэтому особый интерес в настоящее время алкоголизм представляет для психиатров.

Но так было далеко не всегда. До середины 19 века алкоголизм рассматривался и оценивался лишь с морально-нравственных позиций – как порок, как предосудительное поведение, заслуживающее лишь презрения и упреков и требующее наказания либо иных педагогических воздействий. Тогда не усматривали отличий алкоголизма от пьянства, да и самого такого слова, «алкоголизм», не существовало.

От пьянства к алкогологии

Первые научные публикации, в которых пьянство в ряде случаев было представлено как болезнь, относятся к началу 19 века. Такая мысль была высказана английским врачом Томасом Троттером в очерке «О пьянстве и его влиянии на человеческий организм». В 1817 году московский врач А.М. Сальватори в своей статье, опубликованной в Германии, не только отделил эту болезнь от обычного злоупотребления алкоголем, назвав её «ойномания», но и указал на ряд её клинических вариантов – постоянное, ремиттирующее и интермиттирующее пьянство. Такая классификация удивительно точно соответствует современному клинико-динамическому дифференцированию алкоголизма по типам злоупотребления алкоголем.

Два года спустя доктор К. Брюль-Крамер, тоже практиковавший в Москве, напечатал в Берлине статью «О пьянстве», в которой предложил различать лежащее в основе болезненного пьянства патологическое влечение к алкоголю по механизмам его возникновения. Он выделил две группы факторов пьянства: а) неприятные ощущения, происходящие от предшествовавшей интоксикации алкоголем, и б) «сторонние вредности и обстоятельства». Здесь явно обозначились современные взгляды на клинические разновидности патологического влечения к алкоголю, из которых одно, первичное, возникает на фоне трезвости и относительного психосоматического благополучия, а другое, вторичное, отмечается в состояниях опьянения либо похмелья и «ответственно» за то, что человек, начавший потребление спиртного, какое-то время не может остановиться.

1849-1852 годы можно считать временем начала научной истории изучения алкоголизма. В 1849 году в Стокгольме, а в 1852 году — в Берлине была издана книга шведского невролога Магнуса Гусса под названием «Хроническая алкогольная болезнь или alcoholismus chronicus». Работая много лет в стокгольмской больнице св. Серафима, М. Гусс наблюдал больных, страдающих самыми разными формами алкогольной патологии. Свои наблюдения он изложил и проанализировал в упомянутой книге, сосредоточившись, в основном, на неврологических расстройствах – паралитических, спастических, анестетических, гиперестетических, конвульсивных, эпилептических. При этом М. Гусс подчеркивал, что имеющиеся у алкоголиков болезни ничем не отличаются от тех, которые встречаются у больных, не злоупотребляющих спиртным. В то же время он ясно видел, что сами больные–алкоголики несут на себе печать психического своеобразия, которое он не смог профессионально охарактеризовать, ссылаясь на свою психиатрическую неграмотность. Так М. Гусс, наряду с неспецифическими соматоневрологическими расстройствами, сумел заметить у алкоголиков нечто специфическое, заключенное в их психическом облике, и тем самым открыл «фронт работ» для психиатров. Речь шла, очевидно, об алкогольной психической деградации.

С тех пор алкоголизм обрел не только свое название, но и нозологическое качество, т.е. все «права» болезни, и стал предметом исследований, составивших первый этап «алкогологии». Знаменем этого этапа стала психическая деградация, которая сводилась к последствиям пьянства. Но само пьянство оказалось за пределами болезни и оставалось все тем же морально-нравственным отклонением от социальных норм, не относящимся к сфере компетенции врача. В этом отношении прежние работы наших соотечественников А.М. Сальватори и К. Брюль-Крамера (один из них – итальянец, второй — немец, но оба профессионально выросли в России) были шагом вперед.

Гораздо позже один из классиков психиатрии Валентен Маньян (1874) решительно высказался за то, чтобы считать некоторые формы пьянства психическим заболеванием, которое он детально описал под названием «дипсомания». В. Маньян всячески призывал не смешивать дипсоманию с алкоголизмом, считая её особым проявлением вырождения или иной психической патологии, а вовсе не результатом пьянства. При этом он сурово критиковал К. Брюль-Крамера и М. Гусса за то, что те допускали возможность развития дипсоманических состояний вследствие и на основе хронического злоупотребления алкоголем; тем самым они, по его мнению, как бы стирали грань между алкоголизмом и запойным пьянством. В результате таких разноречий создалась теоретическая ситуация, которая характеризовалась существованием двух отдельных и не связанных друг с другом болезней — пьянства и алкоголизма. Соответственно этому, научные исследования поделились на два направления: одни имели в центре внимания влечение к алкоголю как самостоятельную патологию, другие были нацелены на изучение психических нарушений как следствия токсического действия алкоголя и его метаболитов.

В дальнейшем, однако, эту дихотомию преодолели С.С. Корсаков (1901) и его последователь Ф.Е. Рыбаков (1905), которые описывали пьянство как болезнь, выделяя её стадии – случайное пьянство, привычное пьянство и запойное пьянство. Под названием «случайное пьянство» С.С. Корсаков описал утрату меры и контроля над количеством потребляемого алкоголя – симптом, который много лет позже был признан начальным и специфичным признаком алкоголизма, т.е. хронического отравления алкоголем». Следовательно, одна болезнь (пьянство) становилась причиной другой болезни – алкоголизма, сливаясь воедино. Независимо от представлений В. Маньяна об этиопатогенезе дипсомании, следует сказать, что в любом случае он имел в виду клинический феномен патологического влечения к алкоголю. Гораздо позднее, уже в наши дни, это явление подверглось особо пристальному изучению; мало того, само его существование стало предметом жаркой научной дискуссии.

В свете затронутой темы о соотношениях пьянства и алкоголизма особый интерес представляет точка зрения Ф.Е.Рыбакова: при случайном пьянстве влечение к алкоголю еще не слилось с личностью, а у привычных пьяниц «влечение к алкоголю пустило уже глубокие корни в психический строй их организма, сделавшись как бы своеобразной особенностью их личности». Такой взгляд вполне созвучен нашим представлениям о деформирующем влиянии на психику больного не только алкоголя как химического вещества, но и самого по себе влечения к алкоголю как психопатологического явления. Отсюда – еще более тесное взаимопроникновение пьянства и алкоголизма, которое выражается в двойственном происхождении алкогольной деградации, являющейся одним из кардинальных синдромов алкоголизма.

Впоследствии монистические представления московской школы психиатров (К. Брюль-Крамер, С.С. Корсаков, Ф.Е. Рыбаков) долгое время не находили поддержки, особенно за рубежом. Так, П. Шрёдер (1912), следуя положениям М. Гусса, считал, что алкоголизм – это суммарное наименование постепенно развивающихся в результате алкогольной интоксикации нарушений функций организма, которые в психической сфере проявляются изменениями личности и поведения. Но при этом, как и В. Маньян, само злоупотребление алкоголем П. Шрёдер объяснял психопатией либо другой психической патологией. В отличие от М. Гусса, который выдвигал идею нозологической специфичности алкогольной деградации, П. Шрёдер утверждал, что алкогольные изменения психики аналогичны тем, которые встречаются «при весьма разнообразных поражениях головного мозга». Это в корне противоречит мнениям С.С. Корсакова и Ф.Е. Рыбакова о врастании привычного пьянства в «психический строй организма», которое приводит к соответствующей, своеобразной деформации психики по алкогольному типу.

Специфике психических изменений у больных алкоголизмом большое внимание в своем руководстве по психиатрии уделил Э. Блейлер (1920). Он тщательно обрисовал неустойчивость аффектов, изменчивость стремлений и поступков, слабоволие и непостоянство больных. Особенно много места в его описаниях занимает преобладающая среди больных эйфорическая окраска настроения, которая резко затрудняет лечебную работу с ними. Здесь необходимо заметить, что Э. Блейлер довольно пессимистично оценивал возможности лечения больного алкоголизмом и давал порой весьма мрачный прогноз: «Если он не поддается нравственному перевоспитанию, тогда приходится пьяницу бросить по его собственной вине». Среди лечебных мер Э. Блейлер называет только психолого-педагогические. Что же касается лекарственной терапии, то, по его словам, «рекомендуемые химические лечебные средства представляют вздор». Всё это, включая очевидный терапевтический нигилизм, очень напоминает старые, донозологические, взгляды на алкоголизм и говорит о живучести немедицинских представлений, касающихся его природы.

Как бы то ни было, изучение алкоголизма на первом этапе, сосредоточенное на алкогольной психической деградации, проделало определенный путь и обозначило ряд новых целей: соотношение между болезненным влечением к алкоголю и алкоголизмом, структура и происхождение алкогольной психической деградации, причины и суть её специфичности, разграничение между алкоголизмом и злоупотреблением алкоголем, возможности и пути лечения. Сам же предмет изучения оставался статичным следствием хронической алкогольной интоксикации и в этих пределах научными перспективами не радовал.

Тем временем назревал переход к новому этапу «алкогологии». Его провозвестником был все тот же Ф.Е. Рыбаков, который в 1906 году опубликовал в Германии («Ежемесячник психиатрии и неврологии», т.20) статью под названием «Алкоголизм и наследственность», в которой, помимо всего, подробно описал симптоматику алкогольного абстинентного синдрома. При этом он подчеркнул, что абстинентное состояние у алкоголиков является причиной продолжения начавшегося запоя и что оно опасно возможностью перехода в острый алкогольный психоз. Ф.Е. Рыбаков особо отметил, что в абстинентном состоянии больной больше не является «сам себе господином», так как лишен свободы выбирать между прекращением или продолжением пьянства.

Однако эти наблюдения не поколебали доминировавшие в то время представления об алкогольной деградации как о единственном выражении алкогольной патологии. В частности, упоминавшийся уже П.Шрёдер выразил уверенность, что жалобы алкоголиков на абстинентные расстройства – это всего лишь аггравация, способ привлечь сочувствие к себе и уйти от ответственности за свое пьянство. По его мнению, абстинентный синдром мог быть только у морфинистов, и определять такой диагноз у алкоголиков – это заблуждение, основанное на поверхностных аналогиях.

Аспекты изучения алкоголизма в середине XX века

В противовес этому, в нашей стране старые семена дали новые всходы. С 1929- 1933 годах стали публиковаться работы выдающегося советского психиатра С.Г. Жислина и его сотрудников, послужившие началом нового направления в изучении алкоголизма. В них было вновь – и гораздо более основательно – привлечено внимание к алкогольному абстинентному (похмельному) синдрому, подчеркнуты его специфичность, постоянство, диагностическая надежность и определяющая роль в клинике алкоголизма, приводились данные о преемственной связи алкогольного абстинентного синдрома с большинством острых алкогольных психозов.

Многообразные клинические зависимости, большой динамизм алкогольного абстинентного синдрома определили теперь иное отношение к алкоголизму – как к заболеванию функциональному, с ясно выраженной процессуальностью, с симптоматикой, отражающей активные механизмы болезни. Это дало толчок многочисленным исследованиям патогенеза данного синдрома, которые обогатили наши знания об алкоголизме и впоследствии вылились в современную нейрохимическую теорию этого заболевания (И.П. Анохина и др., 1975-2008).

Зарубежные клиницисты долго оставались на позициях игнорирования алкогольного абстинентного синдрома как важнейшего диагностического критерия алкоголизма. И лишь в 1954 году, под напором все новых научных фактов, Симпозиум комитетов экспертов ВОЗ со всей определенностью назвал алкогольный абстинентный синдром в числе основных признаков хронического алкоголизма.

Таким образом, знаменем первого этапа научной истории алкоголизма явилась алкогольная психическая деградация, знаменем второго этапа — алкогольный абстинентный синдром. Однако в недрах второго, «абстинентного», этапа с самого его начала вызревали идеи следующего этапа, который ознаменовался господствующей концепцией патологического влечения к алкоголю как осевого клинического признака, отражающего главный патогенетический механизм заболевания.

В частности, сам С.Г. Жислин, считавший, что хронический алкоголизм начинается лишь с формированием похмельного синдрома, признавал, что уже в период, предшествующий этому, возникает патологическое влечение к алкоголю. В своей работе 1935 года он писал: «…влечение к опохмелению представляет собой новое, качественно иное влечение, чем прежнее влечение к алкоголю у того же лица (курсив наш). Иными словами, есть две разновидности патологического влечения к алкоголю, из которых одна возникает вне зависимости от абстинентного (похмельного) синдрома, а вторая входит в его структуру. Только спустя 20 лет, в 1955 году, виднейший представитель Йельской медицинской школы Э. Джеллинек выделил эти два вида влечения к алкоголю: одно «возникает из необходимости в облегчении тягостных симптомов», другое представляет собой «аппетит к алкоголю». Речь шла, конечно, о том, что мы теперь именуем вторичным и первичным патологическим влечением к алкоголю.

Надо признать, что С.Г. Жислин поначалу лишь вскользь упоминал о существовании первичного патологического влечения к алкоголю, а впоследствии и вовсе оставил эту мысль. В своих «Очерках клинической психиатрии» (1965) он пришел к выводу, что до возникновения абстинентного синдрома происходит лишь повышение толерантности к алкоголю. По этой причине человеку, по мнению С.Г. Жислина, при случае необходимо побольше выпить, чтобы успеть поглотить достаточное для него количество алкоголя, в результате чего он нередко утрачивает контроль за своим состоянием. Такая трактовка влечения к алкоголю оставляет без ответа вопросы, как понимать «достаточное количество», для чего оно «достаточно» и в чем причина подобной «озабоченности». Судя по всему, С.Г. Жислин в то время не придавал самостоятельного значения первичному патологическому влечению к алкоголю.

В отличие от него, Э. Джеллинек развивал идею о том, что патологическое влечение к алкоголю с его двумя основными разновидностями играет деятельную роль механизма заболевания. При этом, по его мнению, одна разновидность (влечение как «аппетит») приводит к возникновению нового запоя после периода трезвости, т.е. на фоне сомато-психического благополучия, другая же «ответственна» за продолжение уже начавшегося запоя. Различия между этими клиническими вариантами патологического влечения особенно ощутимы в плане терапии: если вторичное влечение не создает слишком трудных проблем, сравнительно легко уступая средствам детоксикации и восстановления нарушенных функций, то первичное влечение относится к «проклятым» вопросам наркологии и до сих пор является предметом все новых лечебных поисков.

Накопленный клинической наукой богатый и разнообразный материал – структура и специфика алкогольной деградации, запои и их соотношения с алкоголизмом, роль и значение алкогольного абстинентного синдрома, разные проявления и типы патологического влечения к алкоголю, опыт лечения алкоголизма – требовал обобщения и анализа, исходя из единых теоретических позиций. Первым, кто на основе динамического подхода объединил все имеющиеся сведения о симптоматике и течении алкоголизма, был И.В. Стрельчук. К 1940 году он в главных чертах разработал классификацию заболевания, которая не только охватывала всю клиническую картину, но и отражала его стадийность. В основу выделения стадий алкоголизма И.В. Стрельчук положил динамику патологического влечения к алкоголю в его неразрывной связи с другими нарушениями структуры и функций организма. При этом он указал главные и второстепенные симптомы алкоголизма. В качестве кардинального, наиболее раннего и в то же время самого постоянного, т.е. стержневого признака заболевания, И.В. Стрельчук назвал патологическое влечение к алкоголю.

И.В. Стрельчук описал 3 стадии хронического алкоголизма – начальную (или легкую), среднюю (или субкомпенсированную) и тяжелую (или декомпенсированную). В первой стадии симптоматика определяется патологическим влечением к алкоголю, увеличением объема потребления алкоголя и неврастеноподобными последствиями алкогольной интоксикации. Вторая стадия характеризуется усилением влечения к алкоголю, дальнейшим ростом толерантности к алкоголю и наличием абстинентного синдрома вкупе с психической деформацией в нравственно-этической сфере. В третьей стадии наблюдаются психическое оскудение и физическое одряхление вместе с падением толерантности к алкоголю и ухудшением либо утратой социальных позиций.

Впоследствии предлагались и другие классификации алкоголизма, которые следовали тем же принципам – стадийности и главенствующей роли патологического влечения к алкоголю. Они означали, что третий этап научной истории изучения алкоголизма, ознаменованный доминирующим интересом к патологическому влечению к алкоголю, вполне реализовался и стал предпосылкой дальнейшего прогресса. Отныне влечение к алкоголю, бывшее прежде довольно аморфным понятием, с трудом поддающимся психиатрической оценке, потребовало конкретного анализа – описаний, корреляций, измерений, что и послужило основным содержанием современного этапа. Его знаменем стал синдром патологического влечения к алкоголю.

О современном этапе изучения алкоголизма

Формирование современного этапа повлекло за собой в первую очередь целый ряд исследований, посвященных психопатологическому анализу влечения к алкоголю у больных алкоголизмом. Очень важной на этом пути стала разработка представления о патологическом влечении к алкоголю как о психопатологическом синдроме с его необходимыми структурными компонентами. Результаты позволили сформулировать основные принципы психофармакологической терапии алкоголизма как психического заболевания, в клинической картине которого не только негативная симптоматика, но и различная продуктивная психопатология в виде тех или иных клинических вариантов патологического влечения к алкоголю. Обращение к психофармакотерапии потребовало также дифференцированного подхода – определения «мишеней», выбора препаратов, их комбинаций, тактики применения, не упуская из виду главную цель – способствовать проведению психотерапии и осуществлению реабилитации больных. Полученные к настоящему времени и все множащиеся научные данные позволяют теперь преодолеть стародавние пессимистические воззрения отцов психиатрии на перспективы лечения больных алкоголизмом и не расставаться с надеждами на успех.

Помимо широкого использования психофармакотерапии патологического влечения к алкоголю, современный этап «алкогологии» характеризуется изучением этого клинического явления во многих других направлениях. Сложность и неоднозначность самого предмета исследования с неизбежностью приводят к идейным различиям и противоречиям, порой непримиримым, в среде участников научного процесса.

Как в прошлом, так и теперь биологизированному клинико-психопатологическому пониманию обозначенного выше стержневого расстройства алкоголизма противостоит целый ряд мнений, которые сближаются на основе тенденции видеть его психологически понятным, т.е. не нуждающимся в лечении. Считается, например, что стремление человека опьянеть является «заменителем образа жизни» и средством обойти жизненные трудности (согласно H. Burkhardt, 1954), что алкоголь как бы останавливает неумолимый ход времени и позволяет не торопиться с решением насущных и неотложных проблем (по E. Podolsky, 1959). На первый взгляд, такие воззрения имеют разумные основания и легко могут найти сторонников, особенно среди непрофессионалов, однако они никак не способствуют лечению, подменяя его банальными уговорами и рассуждениями.

Появилось мнение (J. Staehelin, 1960), что влечение к алкоголю проистекает из особенностей личности, которые порождают несколько разновидностей пьяниц: «пьяницы ради наслаждения», «ради облегчения», «ради успокоения», «ради оглушения». Очень похожие принципы положены В.Ю. Завьяловым (1988) в основу его классификации психологически понятных мотивов «психической зависимости» от алкоголя. Отсюда выводятся мотивации – традиционная (связь с обычаями и традициями), субмиссивная (в силу подчиняемости), гедонистическая (получение удовольствия), атарактическая (расслабление) и др. Все они могут представлять интерес в плане изучения причин и структуры злоупотребления алкоголем на доболезненном этапе. Но, как хорошо известно клиницистам, к полностью сформировавшемуся патологическому влечению такие объяснения не применимы. Его нельзя понять с позиций обывательского здравого смысла, и в этом коренное отличие алкоголизма от бытового пьянства.

Возвращаясь теперь к структуре личности как фактору возникновения патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом, необходимо указать на исследования, которые отрицают такую связь личности и влечения к алкоголю. Так, L. Syme (1957) определил, что больные алкоголизмом до возникновения у них этого заболевания не принадлежат к каким-либо особым типам личности и что предрасположенность определенных характеров к алкоголизму вызывает сомнения. В том же плане высказывался R. Wyss (1960), который утверждал, что не существует типа «будущего алкоголика», а при наступившем заболевании черты личности алкоголика нельзя расценивать типологически, поскольку они являются теперь уже нозологическим качеством. И.В. Стрельчук (1971) по этому вопросу высказался весьма решительно: «С полной определенностью можно сказать, что нет ни неврозов, ни психопатии, ни особого склада личности, которые предрасполагали бы к алкоголизму».

Интересно мнение V. Faust (1977): «Потенциальный алкоголик характерологически может рекрутироваться из различнейших личностных типов». Правда, замечает автор, определенные характеры встречаются, пожалуй, чаще. Это неуверенные в себе, с лабильным настроением, склонные к депрессивным расстройствам; несколько реже встречаются астеники, эксплозивные, фанатики. Среди злоупотребляющих алкоголем нет явного преобладания интровертированных или экстровертированных личностей. Подводя итог всем попыткам определить преморбид потенциального больного, автор заявляет, что в пределах алкоголизма умещается вся систематика учения о неврозах и характерах вкупе с обычными личностями.

Наряду со взглядами на влечение к алкоголю как на прямое следствие дисгармонии личности и с противоположной тенденцией — полностью отрицать роль личностной структуры в этом отношении, существует группа мнений, согласно которым, та или иная психопатология, предшествующая развитию алкоголизма, играет лишь предрасполагающую роль, но не является движущим механизмом заболевания. Им близки другие представления, которые в общем сводятся к тому, что патологическое влечение к алкоголю не играет самостоятельной роли, не имеет собственных механизмов и собственной функциональной структуры, не обладает собственными закономерностями, а целиком вытекает из психической патологии иного рода и подчиняется её клиническим закономерностям. Отсюда с неизбежностью следует, что патологическое влечение к алкоголю не заслуживает быть особым предметом терапии и что лечение должно быть направлено исключительно на упомянутую «иную» психическую патологию.

Все эти разноречия проистекают, на наш взгляд, от когда-то сложившегося понятийного аппарата, которым пользуются клиницисты, относящиеся к двум разным «лагерям» исследователей алкоголизма. В англо-американских работах преобладает тенденция оценивать алкоголизм в социально-психологическом плане, т.е. в рамках личностного реагирования, с учетом, прежде всего, ситуационных и предрасполагающих факторов, с концентрацией внимания на субъективных переживаниях. Другое направление базируется на клинико-нозологическом подходе, который связан с точным учетом и детальным описанием определенных психопатологических симптомокомплексов, структура и компоненты которых непосредственно отражают соответствующие церебральные звенья патогенеза заболевания, т.е. они являются биологизированными. Такой подход в большей мере характерен для отечественной психиатрии в силу ее материалистических и физиологических традиций. В клинической практике некоторая риторичность строго нозологического подхода как бы смягчается и «гуманизируется» традицией личностного преломления клинических данных, которая требует учета особенностей конкретной личности в конкретных обстоятельствах.

Правда, здесь кроется источник нарушений «синдромологической дисциплины» и появления умозрительных построений, которые ведут к расширительной диагностике как аффективной патологии, так и алкоголизма. Высказываясь на эту тему, известный американский клиницист М. Schuckit (1986) сетовал на очень нередкие случаи смешивания понятий «депрессия» и «плохое настроение», «алкоголизм» и «пьянство», что толкает к преувеличению места и значения так называемого «вторичного алкоголизма», т.е. алкоголизма, проистекающего из неалкогольной, чаще всего аффективной, психической патологии.

К психогенетическим теориям влечения к алкоголю тесно примыкают психоаналитические толкования, весьма привлекательные своей оригинальностью, остроумием и сюжетностью, но удивляющие бездоказательностью и крайней умозрительностью. Именно с этим связано огромное количество и разнообразие теорий подобного рода. К примеру, Н. Duchene усматривает у больных алкоголизмом наличие глубоких подсознательных мотиваций; среди них — фиксация орального удовлетворения, существование которого видно, например, в бытующем повсюду среди «алкоголиков» выражении «сосать из бутылки». Другой мотивацией такого рода является, по мнению Н. Duchene, желание находиться в инфантильной зависимости, что выражается, в частности, женитьбой «алкоголика» на женщине с властным характером и значительно более старшего возраста. Еще один мотив злоупотребления алкоголем — мазохистская потребность накапливать неудачи, приходить в физический и социальный упадок и даже подвергать себя смертельной опасности путем вызывания тетурам-алкогольной реакции.

Можно упомянуть психоаналитические теории гедонистического направления (Н. Sattes, 1964), согласно которым, влечение к алкоголю у больных алкоголизмом – это саморегуляция, нацеленная на получение немедленного удовольствия с «фармакологическим оргазмом», достигающимся посредством «оральной фиксации»; последняя – результат регрессии от генитальных к оральным переживаниям. В тяге к алкоголю усматривается также сублимирование гомосексуальных тенденций и вообще – родство с сексуальными перверсиями.

Итак, если суммировать основные мнения по вопросу об участии психических особенностей и психической патологии в клинике и патогенезе хронического алкоголизма, то приходится сделать вывод о несостоятельности психогенетических концепций влечения к алкоголю у больных алкоголизмом. Их главный недостаток — игнорирование роли алкогольно-токсического фактора, т. е. самой по себе алкогольной интоксикации, в возникновении заболевания. Сюда же относится поразительное невнимание к качественному своеобразию патологического влечения к алкоголю, которое не укладывается в закономерности других психических заболеваний и не умещается в рамках психологической интерпретации фармакологического действия алкоголя, приложимой только к «нормальному» бытовому пьянству.

Поскольку мы сосредоточились на тех патогенетических гипотезах и исследованиях, которые ближе всего касаются клинических аспектов алкоголизма и в которых можно разобраться исключительно с клинических позиций, мы намеренно обходим многочисленные биохимические теории влечения к алкоголю. Тем не менее, можно отметить, что в обобщающих работах обзорного характера, посвященных биохимическим и фармакологическим исследованиям патогенеза болезненного влечения к алкоголю, их авторы склоняются к выводу об однобокости многих теорий и гипотез, о тенденции гипертрофировать роль какой-либо одной группы гуморальных факторов, игнорируя прочие. Вообще, как замечают в своем обзоре S. Мау и L. CuIIer (1975), этиопатогенетических теорий болезненного влечения к алкоголю столько же, сколько существует профессиональных и научных дисциплин, связанных с изучением проблемы алкоголизма.

Совсем недавно вновь подняты на щит (В.Д. Менделевич, 2010) изжитые представления о дефиците алкоголя в организме как источнике влечения к этому веществу у больных алкоголизмом. Одна из теорий такого рода (К.В. Судаков, 1971) рассматривает болезненное влечение к алкоголю и наркотикам («биологические мотивации») в прямой связи с потребностями: «каждая мотивация определяется специфическими изменениями в содержании того или иного жизненно важного вещества в организме», т.е. нехваткой этого вещества. Когда же речь заходит о «патологических мотивациях», имеющим место при алкоголизме и наркоманиях, то определение «жизненно важное вещество» становится трудно сочетать с алкоголем и наркотиками; еще труднее говорить о нехватке этих веществ, особенно если иметь в виду грандиозные дозы, в каких потребляется, например, алкоголь во время запоев, нередко вызывая состояния, близкие к коматозным. Это обстоятельство было объяснено тем, что алкоголь и наркотики обладают «резко выраженным свойством включаться в метаболизм мотивационных центров гипоталамуса».

Такие теоретические построения достаточно просты, но, к сожалению, не могут объяснить клинику патологического влечения к алкоголю. Например, невозможно объяснить нехваткой алкоголя в организме резкое усиление влечения к алкоголю после приема спиртного, что составляет характернейший симптом алкоголизма — симптом утраты контроля; очень трудно представить, почему имеет место цикличность влечения к алкоголю, если он уже «включился в метаболизм мотивационных центров», почему возникают спонтанные ремиссии — почему вдруг «нормализуется» активность ферментов и исчезает дефицит алкоголя; почему нередко после длительного периода воздержания от алкоголя и отсутствия тяги к нему влечение внезапно вспыхивает с новой силой под влиянием обстоятельств, воспоминаний и т. п. Словом, истолкование влечения к алкоголю исключительно на основе «нужды» в этом веществе может быть приложено — да и то с оговоркой — лишь к абстинентным состояниям, но не к главным клиническим закономерностям алкоголизма.

Более того, в ряде работ говорится о возможности дисбаланса между влечением и потребностью. Так, в работе J. Mardones (1955) ее автор (один из членов упомянутого комитета экспертов ВОЗ) пишет, что при хроническом алкоголизме патологическое влечение к алкоголю может быть «результатом нарушения механизма, который в норме обеспечивает баланс между желаниями и потребностями»; при этом больной выпивает такие количества алкоголя, которые во много раз превосходят потребность улучшить настроение, получить заряд энергии, устранить похмелье и т. п. «Нет сомнения, — добавляет автор, — что когда желание алкоголя становится ненасытным, это формирует аберрацию инстинкта».

Судить о том, что же представляет собой эта «аберрация», можно на основе учения А.А. Ухтомского о доминанте. Доминанта – это разветвленная и многоэтажная функциональная система, в которой участвуют корковые, подкорковые, стволовые и другие структуры головного мозга, объединяющиеся в рамках определенной деятельности. Среди свойств доминанты — устойчивость, способность «притягивать» к себе возбуждение, адресованное к другим центрам; при этом доминантная деятельность тормозит всякую другую активность. В частности, злоупотребление алкоголем у больных алкоголизмом является преобладающей формой реакции на всякого рода внешние и внутренние воздействия и импульсы, когда раздражения, адресованные к другим нервным центрам, вызывают возбуждение лишь тех структур, которые формируют влечение к алкоголю; при этом никакая иная деятельность не возникает.

Влечение к алкоголю, постоянно наличествующее, хотя и переходящее временами в латентное состояние, было названо «базовым влечением». На основе «базового влечения», по данным отдельных исследований, возникает «добавочное влечение», которое вспыхивает или резко возрастает после приема алкоголя. Его очень точно, по нашему мнению, сравнивают с зудом при крапивнице, который затухает, но при почесывании вновь усиливается и тогда уже полностью овладевает сознанием и поведением, т. е. приобретает доминантные свойства.

Здесь, несомненно, речь идет о таком хорошо известном признаке алкогольной болезни, как утрата контроля и меры количества потребляемого алкоголя. Его можно считать ярким проявлением доминантных свойств патологического влечения к алкоголю.

На этапе дифференциации патологического влечения к алкоголю исследователи-клиницисты абсолютизировали различия между видами влечения. В частности, Э. Джеллинек подчеркивал, что если влечение, связанное с абстинентным синдромом, можно подавить с помощью седативных средств неалкогольного характера, то влечение к алкоголю, которое приводит к запою после периода воздержания, ничем, кроме алкоголя, не устраняется (в этом пункте опыт клинико-терапевтических исследований, проводившихся в нашей стране, позволяет нам не согласиться с приведенным мнением и сослаться на достигнутые успехи антикрейвинговой фармакотерапии).

Н. Isbell (1955), противопоставляя друг другу разные клинические варианты влечения, полагает, что то влечение, которое можно назвать тенденцией к рецидиву пьянства после периода воздержания от алкоголя, «гораздо важнее для всей проблемы алкоголизма», нежели «физиологическое влечение», связанное с абстинентной симптоматикой. Более того, Н. Isbell проложил принципиально непроходимую грань между типами влечения к алкоголю: то влечение, которое наличествует в периоде эксцессивного потребления алкоголя и манифестирует возникновением различных нарушений организма при отнятии алкоголя, названо «несимволическим» и отнесено к физиологическим расстройствам; ему противостоит «символическое» влечение, которое повинно в возникновении каждого нового запоя после периода воздержания от алкоголя и является по своему происхождению психологическим – «больной пьет для преодоления тех симптомов, которые вырастают из патологии личности».

С учетом приведенных выше экспериментальных и клинических данных, представление об алкогольной доминанте, о ее структуре и механизме дает основание быть не столь уж категоричными в вопросе о разделении патологического влечения к алкоголю на «первичное» и «вторичное», на «символическое» и «несимволическое», на «психическую и физическую зависимость». Нетрудно прийти к выводу, что именно доминанта является материальной основой внутреннего единства психической и физической зависимости, поскольку она представляет собой разветвленную и многоэтажную систему, в которую входят интеллектуальный, эмоциональный, вегетативно-сосудистый, эндокринный, висцеральный и другие компоненты и уровни.

Таким образом, многокомпонентность, многоэтажность, системный характер функциональной структуры алкогольной доминанты, а также ее способность возбуждаться как рефлекторным, так и гуморальным путем – вот то, что объединяет между собой первичное и вторичное влечение к алкоголю и делает излишним их резкое противопоставление друг другу.

Как видно, в основе патологического влечения к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом лежит патологическое состояние нервных центров, особенно коры головного мозга, т.к. именно она, согласно теории А. А. Ухтомского, является органом возобновления и поддержания доминанты. Если же учесть, что кора головного мозга является также и органом высших психических функций человека, то ее патологическое состояние должно сказываться в психической патологии, отражающей и закономерности доминанты, и ее содержание — влечение к алкоголю.

Бросая последний взгляд на всё сказанное, можно заключить, что немедицинский путь постижения алкоголизма существует и поныне, его приверженцы есть и за рубежом, и в нашей стране. Спор с ними грозит стать нескончаемым, поскольку его истоки в конечном счете восходят к основному вопросу философии, к вопросу о примате идеального или материального. В упрощенном виде этот исторический спор часто сводится к вопросу: что такое алкоголизм – болезнь или образ жизни? Решить его могут только наука и практика.

Редакция

Мы в соцсетях