Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Современная концепция терапии наркологических заболеваний

Автор: Иванец Н.Н.

Лекция член-корреспондента РАН, профессора Николая Николаевича Иванца посвящена ключевым проблемам лечения алкоголизма и наркомании. Приведены основные задачи и предпосылки терапевтических подходов в клинике наркологических заболеваний, рассмотрен принципы и мишени терапии и дана схема лечения больных с зависимостью от психоактивных веществ.

Наркология – научная дисциплина, изучающая условия возникновения, механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и их токсические эффекты. Основная цель изучения — разработка адекватных методов диагностики, лечения и профилактики обусловленных ПАВ заболеваний.

Ведущим синдромом при болезнях зависимости, будь то алкоголизм или наркомания, является патологическое влечение к ПАВ. Термин, предложенный ВОЗ, «психоактивные вещества» (ПАВ), в этом смысле является удачным, так как включает в себя такие понятия как алкоголь, наркотики и позволяет не проводить их строгой дифференциации.

Как алкоголь, так и наркотики оказывают определенное неблагоприятное влияние на организм человека. В связи с хроническим употреблением ПАВ поражаются все внутренние системы и органы. В первую очередь это касается поражения сердца и печени. Кроме этого, у больных, злоупотребляющих ПАВ, намного чаще развиваются поражения желудочно-кишечного тракта (панкреатиты, гастриты, пептические язвы желудка и пр.), заболевания органов дыхания, в том числе и туберкулез, не говоря уже о патологии сердечно-сосудистой системы. Как правило, это хронические болезни, требующие длительного, в ряде случаев – стационарного лечения. Что важно отметить, соматические нарушения проявляются на ранних стадиях заболевания, как правило, в первые 4 – 5 лет болезни, а их частота, тяжесть и обратимость коррелируют уже с такими клинико-динамическими характеристиками как длительность заболевания и его стадия.

Говоря об условиях возникновения болезней зависимости, всегда имеется в виду несколько составляющих, таких как социальные, психологические и, конечно же, биологические факторы, потому что на современном этапе с полной уверенностью можно говорить о биологической предрасположенности того или иного индивида к развитию болезни. К настоящему времени уже установлены основные биологические механизмы развития болезней зависимости и сформулирована современная теория зависимости от ПАВ, которая указывает на ведущую роль катехоламиновой системы в ее патогенезе. Повышение уровня катехоламинов прямо связано с актуализацией патологического влечения к ПАВ. На основании этой теории ведется разработка адекватных дифференцированных комплексных программ лечения, диагностики и профилактики алкоголизма и наркоманий.

Эпидемиологические исследования в наркологии играют весьма важное значение. Эпидемиология ставит перед собой широкие, объемные задачи. При планировании эпидемиологического исследования формируется репрезентативная группа населения, составляется программа, учитывающая множество факторов – в первую очередь социально-психологических, клинических. Социальный фактор при проведении эпидемиологических исследований включает экономический, юридический аспекты, а также культурные, этнические особенности, различия традиций, сюда же относятся факторы географические, климатические, учитывается специфика тех регионов, где проводилось или проводится исследование. Базой для осуществления эпидемиологического анализа служит статистика. Анализ статистических данных заставляет думать, видеть суть проблемы и делать соответствующие выводы.

Как уже говорилось выше, патогенез наркологических заболеваний, т.е. биологические механизмы формирования зависимости к настоящему времени уже определены. Существуют некоторые общие положения. Во-первых, в настоящее время установлена общность биологических механизмов зависимости от алкоголя и наркотиков, при этом не имеет значение тип ПАВ (алкоголь, опиаты, каннабиноиды, кокаин и т.д.) Конечно, различия есть, но общие биологические механизмы формирования уже ясны. Во-вторых, установлены стержневые механизмы зависимости. Без детального знания этих стержневых биологических механизмов зависимости от ПАВ вряд ли возможно определить правильную тактику лечения. Достижения наркологии как биологической науки в значительной степени обусловлены возможностью экспериментального моделирования, то есть создания моделей зависимости от алкоголя и наркотиков у крыс, кроликов, обезьян. Именно фундаментальные исследования на экспериментальных моделях позволили сформулировать теорию формирования зависимости. Но, кроме того, эти исследования преследовали и еще одну немаловажную цель, сугубо практическую – определить мишени терапевтического воздействия (медикаментозного, немедикаментозного, в том числе – психотерапии).

Еще одной важной проблемой наркологии является диагностика наркологических заболеваний. В конце 60-х – начале 70-х годов появились работы, в которых утверждалось, что, наконец, разработаны методики, позволяющие диагностировать алкоголизм. Но впоследствии оказалось, что диагностировали вовсе не алкоголизм как заболевание, а последствия его систематического употребления. Речь шла о патологии печени, нарушении активности ее ферментов. Но заболевания печени бывают не только при алкоголизме. Нарушение активности печеночных ферментов говорит исключительно о патологии печени. Патология печени, во-первых, может быть абсолютна не связана с алкоголем, во-вторых, встречается и просто при злоупотреблении алкоголем, не достигшим стадии заболевания – алкоголизма (эффект токсического действия алкоголя). В 60-е годы такое ошибочное мнение имело место и за рубежом, но там критическое отношение к нему специалистов появилось раньше, чем в нашей стране; теперь в зарубежных источниках говорится о «диагностике хронического потребления алкоголя».

При диагностике алкогольной интоксикации (но не зависимости от алкоголя, не алкоголизма) следует учитывать специфичность и чувствительность применяемых методик.

При выявлении наркоманий ситуация несколько иная. В последние годы ХХ века (и здесь приоритет у России) была предложена оригинальная методика диагностики наркоманий. Ее суть состоит в выявлении в крови обследуемого антител, которые образуются в организме при употреблении наркотиков. Сегодня такие тест-системы разработаны для диагностики опийной и эфедроновой наркомании. Специфичность их, по данным многих авторов, достаточно высока – 70-80 %, высока и чувствительность: методика «работает» спустя 2-3 месяца после последнего употребления наркотиков, то есть срок достаточно большой.

Одной из определяющих задач наркологии является задача лечения больных алкоголизмом и наркоманиями. Когда речь идет о лечении, имеют в виду стабилизацию ремиссии и профилактику рецидивов заболевания. Этого можно достичь благодаря комплексному воздействию различных методов и средств: медикаментозных, психотерапевтических и социальных, причем их удельный вес может быть неодинаковым. Систематическая работа строится на контроле за патологическим влечением к алкоголю и наркотикам, лечении сопутствующих соматических заболеваний и коррекции взаимоотношений больного с ближайшим окружением. При лечении алкоголизма, помимо купирования алкогольного абстинентного синдрома, на первом этапе обязательно нужно еще и симптоматическое лечение – коррекция соматической патологии, без этого решение главной задачи будет затруднительно.

Рис. 1. Алкогольная зависимость

Лечение наркоманий представляет бóльшие трудности. В данном случае и социальный, и психологический, и реабилитационный аспекты намного более трудоемки и сложны. Об этом нужно знать и в терапевтической программе это необходимо учитывать.

Еще одна задача наркологии – профилактика, предупреждение заболеваний. ВОЗ определила несколько этапов профилактической работы: первичная профилактика, вторичная и третичная профилактика. Первичная профилактика подразумевает изменение тех социальных условий, которые приводят к развитию болезни. Она является наиболее массовой и ориентирована на общую популяцию населения. Пока это немедицинский приоритет, в настоящее время врачи первичной профилактикой не должны заниматься. Теоретически первичная профилактика может войти в компетенцию врача-нарколога при выявлении комплекса биологических маркеров предрасположенности к развитию алкоголизма и наркоманий. На этом основании может быть разработан медикаментозный фармакологический набор для коррекции врожденных особенностей биохимических процессов. Усилия первичной профилактики направлены на сохранение либо укрепление здоровья.

Вторичная профилактика является избирательной, она ориентирована на лиц, имеющих регулярный опыт проблемного употребления ПАВ без сформировавшегося синдрома зависимости, при этом он у них имеет высокую вероятность возникнуть.

Третичная профилактика – является преимущественно медицинской, индивидуальной и ориентирована на лиц со сформированным синдромом зависимостью от ПАВ, такая профилактика направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива. Медицинская профилактика складывается из правильной информации о заболевании, его границах, проявлениях, возрастных особенностях, о токсическом действии алкоголя и наркотиков на организм человека при неумеренном их употреблении.

Для успешного проведения лечения наркологических заболеваний используются комплексные подходы и мероприятия. Концепция терапии наркологических заболеваний включает в себя несколько составляющих (Н.Н.Иванец, 1988): во-первых, основные принципы терапии наркологических заболеваний, во-вторых, уровни терапевтического воздействия, в-третьих, мишени терапевтического воздействия и в-четвертых, методы и средства терапевтического воздействия.

Рис. 2. Современная концепция терапии наркологических заболеваний

I. Основные принципы терапии наркологических заболеваний

Основные принципы терапии наркологических заболеваний заключаются в добровольности лечения, максимальной индивидуализации терапевтического процесса, комплексности и отказе от употребления ПАВ.

Главное и первое условие построения успешного терапевтического процесса – осознанное согласие больного алкоголизмом или наркоманией на лечение. Только при соблюдении этого первого и самого важного принципа, принципа добровольности лечения начинается сотрудничество и достигается взаимопонимание врача и пациента.

Однако принцип добровольности нельзя понимать буквально. Пациент с болезнью зависимости отличается от любого другого тем, что желание лечиться у него преходящее: то оно есть, то его нет. Например, в состоянии опьянения оно появляется, когда прошла острота состояния, исчезло и желание лечиться и т.д. И тогда именно от профессионализма врача зависит выработка у больного установки на продолжение лечения.

Максимальная индивидуализация лечения. В основе этого принципа лежит вопрос о квалификации врача. При первом обращении пациента за медицинской помощью врачу необходимо определить, в каких условия лучше лечить больного – амбулаторных, стационарных или полустационарных. Качество и результаты лечения будут полностью зависеть от правильного, дифференцированного определения клинических особенностей заболевания у конкретного больного (имеется в виду стадия заболевания, тяжесть процесса, темп и степень прогредиентности, соматические и социальные последствия и пр.). Немаловажным является также вопрос о конституционально-личностных особенностях пациента, а также анализ микросоциальных условий и окружения этого больного. Совокупность всех этих факторов составляет индивидуальный профиль больного. Из этих составляющих складывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальная терапевтическая программа включает в себя также формы, методы и средства лечения.

Комплексный подход к лечению. Естественно, наркологические заболевания включают в себя одни и те же признаки. Но у каждого больного удельный вес этих признаков различен. У одних больных преобладает биологическая предрасположенность, другие больные приобретают заболевание больше под влиянием социально-психологических факторов. Но независимо от преобладания тех или иных факторов на всем протяжении заболевания, терапевтическое воздействие должно быть комплексным, интегрированным, включать в себя медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие. Комплексность лечения заключается именно в том, чтобы правильно определить удельный вес в терапевтической программе той или иной составляющей. Существует категория больных, для которых на первом этапе лечения психофармакологическое воздействие минимально, основную же часть занимает психотерапия и реализация социальной программы. Для другой категории больных медикаментозная часть является определяющей, занимает главное и наибольшее место, а уже на этот основной стержень нанизывается психотерапевтическая и социальная части комплексной медикаментозной программы.

Отказ от ПАВ. Именно на этом этапе начинается активное включение больного в психотерапевтический процесс. Первым шагом является достижение понимания больным необходимости лечения. Если больной проникся этой мыслью – это уже 90% успеха. Второй шаг – достаточно сложный и длительный – обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления ПАВ.

Процесс вхождения больного в лечение может быть связан со «срывами», рецидивами, однако в данном случае лишь спокойное, адекватное, но настойчивое отношение врача в плане продолжения дальнейшего лечения может привести к определенному успеху.

II. Мишени и уровни терапевтического воздействия.

Схематически можно разделить и отдельно рассмотреть две группы нарушений.

Первая группа – мишени, связанные с формированием зависимости от ПАВ. В настоящее время основные биологические механизмы развития химической зависимости уже установлены. В процессе злоупотребления ПАВ развивается перестройка нейромедиаторных и других регуляторных систем и метаболических процессов в организме, участвующих в формировании стержневого расстройства химической зависимости – синдрома патологического влечения к ПАВ. Существует также генетическая (биологическая) предрасположенность к развитию наркологических заболеваний.

На клиническом уровне патологическое влечение к алкоголю и наркотикам проявляется различными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеаторными расстройствами. Биологическая база и клинический уровень очень тесно связаны между собой. Целенаправленное изучение феномена патологического влечения к ПАВ позволило предположить общность основных нейрохимических механизмов влечения и, например, депрессивных нарушений, что позволяет на данном этапе выработать основные принципы патогенетически обоснованной терапии. Именно, исходя из этих данных, выбирается дифференцированное лечение.

Воздействие на социальном уровне складывается из правильного и понимающего взаимодействия с социальным окружением больного. Как правило, проявления болезни, такие как «тяга» к ПАВ, расстройства настроения, нарушения поведения отражаются на близких людях больного, на семейных взаимоотношениях в первую очередь. При лечении такого контингента больных необходимо обязательно взаимодействовать и с теми, кто его окружает.

Вторая группа – это мишени, связанные с токсическими эффектами злоупотребления ПАВ. На биологическом уровне – это соматоневрологические последствия злоупотребления ПАВ. На клиническом уровне – это токсические эффекты, которые проявляются симптоматикой психоорганического синдрома. Они начинаются со специфических характерологических изменений, затем присоединяются интеллектуально-мнестические нарушения, которые при дальнейшем прогрессировании заболевания могут приводить к выраженной деменции. На социальном уровне, как следствие токсических эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, развивается стойкая социальная дезадаптация.

III. Типы, методы и средства лечения наркологических заболеваний.

Если коротко остановиться на типах лечения наркологических заболеваний, то можно выделить три таковых: 1 – с биологически ориентированным воздействием; 2 – с психотерапевтически ориентированным воздействием; 3 – с социально ориентированным воздействием.

Как уже упоминалось выше, в настоящее время наиболее актуальной задачей является поиск патогенетически обоснованных методов терапии, направленных на подавление стержневого синдрома заболевания – патологического влечения к алкоголю и наркотикам. В сложной клинической структуре данного синдрома с постоянством присутствуют аффективные нарушения, психопатоподобные расстройства; по мнению многих видных исследователей, патологическое влечение к ПАВ может быть сравнимо с доминантным, сверхценным образованием. В связи с этим перспективным направлением является возможность использования психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов) как средств патогенетической терапии.

В последние годы в лечении болезней зависимости наблюдается расширение круга терапевтических подходов с использованием новых психотропных препаратов, психотерапевтических методик и немедикаментозных методов. В лечении алкоголизма и наркоманий можно выделить два определяющих этапа. Первый этап – интенсивная терапия острых состояний. Этот этап предусматривает устранение нарушений, вызванных хронической интоксикацией, лечение абстинентного синдрома, предупреждение различных осложнений, вызванных злоупотреблением ПАВ, подавление патологического влечения к ПАВ, обследование больного и установление с ним психотерапевтического контакта.

Второй этап можно определить как этап противорецидивной терапии. Длительность каждого этапа определяется индивидуально и зависит от многих факторов, о чем уже говорилось выше.

Остановимся на медикаментозной терапии. В настоящее время спектр применяемых в наркологической практике психотропных препаратов весьма широк.

При купировании постинтоксикационных и абстинентных расстройств необходимо учитывать следующее: выделять в структуре патологического состояния группу основных симптомов, требующих терапевтического воздействия в первую очередь, учитывать фармакокинетику применяемых препаратов и возможности осложнений при их взаимодействии. Программа лечения с самого начала должна строиться соответственно клиническим особенностям больного. Большое значение имеет также выбор правильной дозировки препарата, оптимальной длительности терапии и способа введения лекарства.

Составной частью комплекса мероприятий при купировании алкогольного абстинентного синдрома наряду с симптоматическим и седативным лечением является детоксикационная и витаминотерапия.

При наркоманиях подход к купированию острых состояний иной, чем при алкоголизме. При опийном абстинентном синдроме, например, применяются агонисты a-2-адренорецепторов (клофелин), анальгетики (трамал, ксефокам, анальгин, баралгин и многие другие), блокаторы опиатных рецепторов (налоксон и препараты на его основе и т.д.).

Рассматривая методы терапии физической зависимости при наркоманиях, всегда следует учитывать, что во многих случаях адекватное лечение абстинентного синдрома определяет эффективность всех дальнейших терапевтических мероприятий. Современная концепция терапии наркоманий предусматривает полное и немедленное лишение наркотиков за исключением тех случаев, когда их употребление сочетается с приемом барбитуратов или при собственно барбитуровой наркомании.

По мере купирования абстинентных расстройств и улучшения состояния больного предусматривается проведение следующего этапа заболевания – противорецидивного лечения. Принцип дифференцированного подхода и индивидуализации лечебного процесса определяется с учетом тех или иных особенностей клинической картины заболевания, варианта течения болезни, преморбидной структуры характера, степени изменений личности. Именно на этом этапе приобретают особое значение методы терапии, позволяющие дезактуализировать патологическое влечение к ПАВ. С этим связано восстановление здоровых интересов, активизации участия больных в лечебном процессе, проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий. Наиболее эффективно применение различных антидепрессантов, нейролептиков, тимонейролептиков.

С целью профилактики возобновления употребления ПАВ при алкоголизме применяются т.н. аверсивные и сенсибилизирующие к алкоголю средства. И если использование аверсивных средств (вызывающих отвращение) в последнее время резко сокращаются, то сенсибилизирующие средства по-прежнему широко используются. Для лечения наркоманий также существуют специфические препараты, направленные на то, чтобы поддерживать состояние, свободное от наркотиков.

Психотерапия занимает особое место в лечении болезней зависимости. Именно многостороннее влияние может обеспечить эффективность проводимого лечения. С другой стороны, важность психотерапевтических мероприятий определяется большим влиянием на формирование собственно наркологической патологии наряду с биологическими и социально-психологическими факторами. То есть, психотерапия в широком смысле слова включает не только воздействие психотерапевта на больного, но и социотерапию, лечение средой, трудотерапию.

Условно методы психотерапии можно разделить на индивидуальные и групповые; рациональные, иррациональные и суггестивные; директивные и не директивные. В настоящее время роль психотерапии при наркологических заболеваниях претерпела значительные изменения. Связано это с получением новых данных в области исследования болезней зависимости, активным внедрением новых препаратов, что в конечном итоге обеспечивает более быстрое включение пациентов в психотерапевтический процесс, большую открытость, заинтересованность и «откликаемость» больного в процессе проведения психотерапии. Уже не вызывает сомнения, что на каждом этапе течения заболевания показаны определенные психотерапевтические методики. Следует обращать внимание на специфические психотерапевтические элементы, которые могут играть ключевую роль на каждой из стадий заболевания, а также учитывать индивидуальные особенности пациента.

Реабилитация больных наркологическими является одним из приоритетных направлений современной наркологии.

Реабилитация (лат. rehabilitatio – восстановление в правах) – комплексное, направленное использование медицинских, социальных, образовательных, трудовых мероприятий с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне (определение ВОЗ, 1995).

Реабилитационные мероприятия должны быть на всех этапах лечебного процесса и проводиться комплексно. Преемственность форм и мер медико-социальной реабилитации представлена тремя основными этапами.

Первый этап – восстановительное лечение. Осуществляется в стационарах. В связи с этим можно назвать его еще стационарным этапом. Задачей этого этапа является предупреждение формирования психического дефекта, по возможности – инвалидизации, а также явлений госпитализма. Используется в основном, биологическая терапия, различные виды психотерапии.

Второй этап – реадаптация. Задача этого этапа заключается в развитии возможностей приспособления больного к условиям внешней среды. В наркологии второй этап имеет особое значение. Связано это с тем, что при наркологических заболеваниях более всего нарушается социальная адаптация больного и его взаимоотношения с окружающей средой. По мере уменьшения интенсивности психофармакотерапии увеличивается роль психотерапевтических, физиотерапевтических, других средств немедикаментозной поведенческой коррекции. Конечно же, основная роль принадлежит психосоциальным воздействиям, групповой, семейной психотерапии на фоне поддерживающего биологического лечения. Осуществляется этап, как правило, в условиях амбулаторного отделения, в дневных стационарах или профилакториях.

Третий этап – собственно реабилитация. Задача этого этапа – восстановление больного в его доболезненных отношениях с окружающей действительностью. Он включает рациональное трудоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь. На этом этапе максимально усиливается компонент психосоциальной реабилитации. Проводиться может как в специальных организациях по типу психотерапевтических сообществ, антиалкогольных или антинаркотических клубов, в том числе и семейных, групп самопомощи и пр., так и при помощи социальных программ, направленных на поддержание наркологических больных.

В заключении хотелось бы еще раз отметить, что успех лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, особенно закрепление результатов этого лечения, зависит в наибольшей степени от непрерывности и длительности лечебного процесса, от возможности комплексного (биологического и психотерапевтического) воздействия, правильной дифференциальной диагностики состояния больного. На все эти факторы влияет не только высокая квалификация и профессионализм врача, но и целостная система организации наркологической помощи.

Редакция

Мы в соцсетях