Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Механизмы диссоциации и расщепления в генезе зависимостей

Авторы: Шустов Д.И., Шитов Е.А.

В ходе практической работы с больными алкоголизмом и наркоманией приходится постоянно сталкиваться с механизмами диссоциации/расщепления отдельных психических процессов. Речь идет как о повседневных наблюдениях диссоциации/расщепления личности пьющего человека («трезвый – пьяный», «алкоголик – не алкоголик»), так и об имеющихся теоретических концепциях. Примером могут служить точка зрения Ю.В. Валентика на алкоголизацию, как на взаимодействие нормативного и алкогольного статусов личности (субличностей), нейролингвистическое программирование и гипнотические техники лечения зависимостей с разделением и последующей интеграцией субличностей. В тоже время в клинической наркологии нет признанной концепции наркотизации, как диссоциативного процесса.

Авторы предполагают, что механизмы диссоциации/расщепления играют важную роль в формировании и становлении зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), в последующем препятствующие критичному отношению к своему состоянию и достижению длительных ремиссий. Для решения данного вопроса ими выполнен обзор имеющихся клинических исследований посвященных изучению процессов диссоциации/расщепления у больных расстройствами зависимости от ПАВ, а также коморбидных с ними расстройств и состояний, в которых процессы диссоциации/расщепления играют ведущую роль.

Понятие диссоциации и расщепления

Механизм расщепления Эго (splitting) является основным защитным механизмом при пограничном расстройстве личности (ПРЛ) (Кернберг О., 2000; McWilliams N., 1998). Истоки этого внутриличностного процесса находятся в довербальном периоде, когда младенец не способен еще интегрировать в единое целое «хорошие» и «плохие» свойства первичного объекта (матери). Эго двухлетнего ребенка представлено разделенными кластерами с интенсивной позитивной и негативной аффективной насыщенностью («плохой» – «хороший» объект, переживания связанные с «плохим» и «хорошим» объектом). Это нормальный этап организации восприятия и личного опыта. Следующим этапом будет интеграция переживаний «хорошего» и «плохого» опыта в единое целое, как переживаний одного объекта с разными, «хорошими» и «плохими» свойствами. Считается, что пограничные пациенты останавливаются в своем развитии на этом этапе и их Эго остается расщепленным. С этим защитным психическим механизмом у лиц с ПРЛ связаны следующие характерные черты: интенсивные, частые смены настроения, неустойчивые и бурные взаимоотношения с мгновенными сменами оценки окружающих от сверхидеализации и любви до обесценивания и ненависти. Также для них характерны: вспыльчивость, сниженный контроль над негативными эмоциями и гневом, импульсивность, склонность к аутоагрессии, нарушение идентификации (по DSM-IV). В МКБ-10 этому расстройству соответствует эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип. ПРЛ достаточно распространены (2 % всего населения) и считаются наиболее часто диагностируемыми психическими расстройствами среди амбулаторных и стационарных пациентов за рубежом. Пациентов с ПРЛ характеризует значительный уровень психического повреждения, склонность к попыткам суицида. Уровень завершенных суицидов составляет 5-7% (Trull T.J., Sher K.J., Minks-Brown C., Durbin J., Burr R., 2000). Исследования, основанные на анализе случаев завершенного суицида показали, что ПРЛ – наиболее распространенное из личностных расстройств среди лиц с завершенным суицидом. При оценке степени функционального повреждения среди лиц с расстройствами личности отмечено, что лица с диагнозом ПРЛ имеют более серьезные функциональные нарушения, чем испытуемые с другими личностными расстройствами.

В отличие от пограничного расщепления (splitting) механизм диссоциации (dissociation) не представлен в ходе нормального психического развития, а является реакцией на запредельную травму, в условиях недостатка поддерживающего окружения, помогающего справиться с ней, «нормализовать» и интегрировать переживания (McWilliams N., 1998). К диссоциации отдельных психических процессов способен каждый из нас, вопрос только в индивидуальном пороге травмирующего фактора – интенсивности травматических событий, которые воспринимаются, как катастрофа и приводят к диссоциациативному отстранению. В условиях стихийных бедствий (при тяжелых травмах) уровень диссоциативных расстройств очень высок, и рассматривается, как возможность отделиться от непереносимых переживаний и выжить.

С механизмом диссоциации связана довольно большая диагностическая группа диссоциативных расстройств. Диссоциация может происходить в мнестической, сенсорной, когнитивной, поведенческой сферах. По проявлениям это могут быть расстройства по типу диссоциативной амнезии, когда индивид диссоциируется от неприятных воспоминаний связанных с травмой (прежде всего физического, эмоционального, сексуального насилия в детстве), диссоциативной фуги (реакция бегства). деперсонализационного расстройства, вплоть до множественного расстройства личности, когда происходит расщепление на две и более независимых личности, каждая со своей историей, воспоминаниями, восприятием (DSM-IV). В общей популяции по данным Ross C.A. уровень диссоциативных расстройств составляет 2 – 11 %.

Также с процессами диссоциации тесно связано постртравматическое стрессовое расстройство – ПТСР. В общей популяции встречаемость ПТСР 1-3 %, в группах перенесших какие-то травматические события большой степени интенсивности (например, ветераны войны во Вьетнаме) до 30 %.

Коморбидные заболевания с расстройствами зависимости состояния

Относительно сочетания пограничной расстройства личности и расстройств зависимости Кернберг О. считает, что для таких лиц характерны «прорывы импульса» к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны (то есть чужды Эго) при воспоминании о них, но Эго-синтонны (свойственны человеческой личности) и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Это напоминает поведение больного алкоголизмом, который может искренне раскаиваться в своем пьянстве и давать зароки, а через недолгое время снова злоупотребляет алкоголем. Подобные особенности динамики патологического влечения к алкоголю в далеко зашедших стадиях алкоголизма подчеркиваются и отечественными авторами (Иванец Н.Н. и др.). Клинические данные коморбидности ПРЛ и расстройств зависимости рассмотрены в работе Trull et al. (2000), в которой произведен обзор 17 исследований, оценивающих уровень расстройств зависимости среди пациентов с ПРЛ и 26 исследований, которые продемонстрировали данные о коморбидном уровне ПРЛ среди пациентов с РЗ. Большинство исследований отмечает существенный уровень РЗ среди пограничных пациентов. 57% пациентов с ПРЛ имели коморбидное расстройство зависимости или злоупотребление ПАВ. Уровень алкоголизма и злоупотребления алкоголем составил 48,8%; 38,0% пациентов с ПРЛ страдало наркоманией или злоупотребляло наркотиками.

Среди испытуемых с РЗ (без уточнения вида зависимости) – 27,4% пограничных пациентов. Некоторые исследования уточняли вид зависимости. Среди больных с алкогольной зависимостью – 14,3%, с кокаиновой зависимостью – 16,8%, опийной – 18,5% пациентов с ПРЛ.

Что касается коморбидности диссоциативных расстройств, то многие исследования показывают значительный уровень диссоциативных расстройств и диссоциативных переживаний среди пациентов получающих медицинскую помощь по поводу РЗ. По различным данным он составляет от 15 до 39 % (в том числе встречаемость множественного расстройства личности – от 5,1 до 18,6 %) (Ross C.A. et al., 1991-1993).

Часто посттравматическое стрессовое расстройство отягощается злоупотреблением алкоголем и наркотиками с формированием зависимости от них, что подчеркивается в диагностических указаниях МКБ – 10.

Проведенные исследования коморбидности показывают значительный уровень сочетания расстройств зависимости с расстройствами патогенетически связанными с процессами диссоциации/расщепления. Мы склонны поддерживать идею Trull et al. о том, что одним из вариантов объяснения значительного уровня коморбидности РЗ и ПРЛ является наличие переменной, связанной этиологически с обоими расстройствами. Таким образом, сосуществование этих расстройств у одного пациента более вероятно, так как они разделяют общий этиологический фактор. Фактором, который участвует в происхождении как расстройств зависимости, так и пограничного расстройства может являться детская травма, особенно физическое и сексуальное насилие в детстве. Диссоциация в свою очередь является опосредующим моментом между травмой и развитием указанных расстройств.

Существует широкий круг исследований оценивающий роль диссоциации в генезе и тяжести различной психопатологической симптоматики (не только диссоциативных расстройств). В частности в отношении пограничного расстройства личности получены следующие данные. Zanarini et al. (2000) при исследовании диссоциативных переживаний среди ПРЛ и не-ПРЛ пациентов отмечают, что у пограничных пациентов значительно выше уровень диссоциативных переживаний, а средний и высокий уровень диссоциации отмечается в 42 и 26 % (против 26 и 3 % в контрольной не-ПРЛ группе). Отмечено, что факты сексуальной травмы в анамнезе значимо связаны с диагнозом пограничного расстройства и являются предиктором уровня диссоциации. Jones et al. (1999) отмечена склонность пограничных пациентов к диссоциации и трудности в воспоминании специфических аутобиографических воспоминаний, что помогает пациентам избежать неприятных переживаний.

Отмечено, что среди ПРЛ пациентов можно выделить две группы больных (с- и без сопутствующих диссоциативных расстройств) Для ПРЛ-пациентов с коморбидным диссоциативным расстройством характерно: большее количество травматических переживаний, постравматических расстройств, поведенческого дисконтроля, само-повреждения, и злоупотребления алкоголем (по данным Shearer S.L.).

При сравнении ПРЛ и не-ПРЛ пациентов по выраженности у них диссоциативных переживаний, личностной фрагментации и психических нарушений Wildgoose et al. (2000) отмечено, что у пограничных пациентов больше уровень психических нарушений, диссоциации и личностной фрагментации. Выявлено также, что процессы диссоциации играют роль посредника, фактора способствующего психическим нарушениям оси I DSM.

Существуют исследования, которые подтверждают опосредующую роль диссоциации в генезе других психических расстройств. В частности Zlotnick et al. (1999) показали в своих исследованиях, что высокий уровень диссоциации (и связанного с ней травматического опыта) коррелирует с самоповреждением среди психических больных и, в том числе, среди больных с РЗ. Показано также, что диссоциация является опосредующим механизмом между сексуальным насилием и последующей психопатологической симптоматикой (среди которой черты пограничного личностного расстройства, депрессия, соматизация, компульсии, фобии).

Что касается специфического пограничного расщепления (splitting), мы столкнулись с одним методологическим затруднением. В настоящее время в клинической психиатрии недостаточно развито понимание этого механизма, отсутствует четкий диагностический инструмент для его измерения. Это связано с тем, что термин spilitting пришел в клинику из психоанализа, где основа диагностики – личность психоаналитика. В то время, как существует достаточно много исследований подтверждающих участие процесса dissotiation в развитии диссоциативных расстройств, пограничного расстройств, расстройств зависимости и другой психопатологической симптоматики, этого нет в отношении процесса пограничного расщепления (spilitting). Данный вопрос значим для дальнейших исследований, в которых необходимо четко разделять эти два процесса, и их роль в формировании описываемых расстройств (прежде всего нас интересуют алкоголизм и наркомания)..

Трудно сказать с чем связан отмеченный выше значительный уровень диссоциативных переживаний у ПРЛ пациентов. Возможно, это связано с диагностической путаницей, а то, что считается как диссоциация, является механизмом пограничного расщепления. Тогда высокий уровень коморбидности РЗ и ПРЛ может объясняться наличием у данных расстройств единого психического механизма – пограничного расщепления. В тоже время, возможно, что механизм пограничного расщепления не связан напрямую с генезом расстройств зависимости. Пограничные пациенты более чувствительны к травме и развитию диссоциативных переживаний приводящих к наркотизации в связи с низким уровнем их функционирования (по сравнению с нормально-невротическим уровнем), меньшей толерантностью к травматическим событиям, недостатком поддерживающего окружения. Прояснение этих закономерностей представляется нам вопросом дальнейших исследований.

ПРЛ (а значит и процесс splitting) редко встречается изолированно и, выступая как коморбидный диагноз, является негативным прогностическим фактором для сопутствующих расстройств. В частности коморбидный диагноз ПРЛ является дополнительным фактором риска суицидального поведения независимо от тяжести сопутствующей психопатологии (например, расстройства зависимости или другого личностного расстройства). Наибольший уровень коморбидности имеет место между ПРЛ и расстройствами настроения, расстройствами связанными со злоупотреблением ПАВ и другими кроме ПРЛ личностными расстройствами (Trull et al., 2000). Акцентируя внимание на коморбидности с другими кроме ПРЛ личностными расстройствами, мы предлагаем далее рассматривать ПРЛ как уровень психической организации/дисфункции, пересекающий все психические расстройства и состояния. Эту точку зрения высказывают как клинические источники (Trull et al.), так и психоаналитические авторы (Кернберг О.). То есть имеется континуум уровней психической организации от откровенного психоза до нормы, который проходит сквозь все диагностические категории. Пограничная личностная организация занимает промежуточное положение между психотическим и нормально-невротическим функционированием.

Встает вопрос о взаимоотношениях расстройств зависимости и диссоциативных процессов в динамике. То есть, что является первичным — процессы диссоциации или расстройство зависимости. Этот вопрос напоминает известную дискуссию в отечественной наркологии о первичности личностных особенностей или алкоголизации. С одной стороны детская травма и связанные с ней диссоциативные процессы могут быть причиной наркотизации. Помимо вышеупомянутых данных, эти факты подтверждаются исследованиями показывающими, что пережившие сексуальное насилие злоупотребляют ПАВ с целью «химически диссоциироваться» от травматических переживаний. В тоже время хроническое злоупотребление ПАВ может приводить и усугублять процессы диссоциации психики, что лежит в основе упомянутой концепции субличностей. В исследовании Wenzel et al. (1996) отмечено, что среди злоупотребляющих ПАВ (алкоголь, каннабис, кокаин, опий) высок уровень диссоциации, причем корреляции выявлены для хронического употребления ПАВ, а не для однократного. Уровень диссоциации среди алкоголиков больше, чем среди употребляющих другие ПАВ. Сделано предположение, что диссоциация является резидуальным хроническим эффектом длительного употребления ПАВ.

Таким образом, можно говорить об взаимоотягчающем влиянии расстройств зависимости и диссоциации, когда травма и связанные с ней диссоциативные переживания ведут к наркотизации, а та в свою очередь приводит к усугублению диссоциативных процессов. Косвенно это подтверждается работой Links et al., где обследованы лица с ПРЛ в сочетании и без РЗ. У лиц с сочетанной патологий ПРЛ и РЗ по прошествии 7 лет в два раза превышала вероятность повторного диагностирования ПРЛ по сравнению с лицами с изолированным ПРЛ. Авторы считают, что эти находки показывают, что необходимо прежде всего обращать внимание на проблемы злоупотребления ПАВ, как фактора отягчающего течение ПРЛ (возможно, в результате усугубления процессов диссоциации).

Заключение

Согласно современным клиническим исследованиям процессы диссоциации (и, возможно, пограничного расщепления) играют важную роль в формировании алкогольной и наркотической зависимости. С одной стороны связанные с диссоциацией факторы приводят к злоупотреблению ПАВ и РЗ. С другой – злоупотребление ПАВ способствует еще большей диссоциации психики, что ведет к утяжелению психопатологической симптоматики и отягощению зависимости. В связи с этим, а также с тем, что диссоциация является опосредующим механизмом при формировании различных психопатологических расстройств, диссоциативные процессы могут представляться эффективной терапевтической мишенью лиц с алкоголизмом и наркоманией и, тем более, с коморбидными состояниями.

Редакция

Мы в соцсетях