Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Нет зависимостям: обзор профилактических программ

Авторы: Борисова Е.В., Мещеряков А.Ф., Вегеле Н.И.

В обзоре проанализированы пути формирования представлений о профилактике зависимостей на примере методических подходов, способов и программ, изложенных в различных документах, подготовленных медицинскими организациями для практикующих врачей в период с 1985 по 2015 гг.

Проблемы профилактики наркологических заболеваний, лечения и реабилитации больных наркологическими расстройствами остаются наиболее важными для сохранения здоровья граждан Российской Федерации.

По данным федерального статистического наблюдения в последние годы наблюдается изменение структуры обращаемости за наркологической помощью. С одной стороны, уменьшаются показатели общей и первичной заболеваемости населения алкогольными психозами, алкоголизмом, опиоидной наркоманией. С другой стороны – увеличиваются показатели обращаемости лиц с каннабиноидной наркоманией, зависимостью от психостимуляторов, а также полинаркоманией и зависимостью от иных наркотиков. В течение последних лет среди пациентов с зависимостью от наркотиков, впервые в жизни обратившихся за амбулаторной наркологической помощью, большинство составляют пациенты с зависимостью от каннабиса, психостимуляторов, других наркотиков и сочетаний наркотиков разных групп (полинаркоманией).

Так в 2015 г. сохранился высокий уровень госпитализации в наркологические стационары больных психозами вследствие употребления наркотиков, а также пациентов с синдром зависимости, связанным с употреблением других наркотиков, включая больных полинаркоманией, особенно среди подростков. По сравнению с уровнем 2011 г. показатели госпитализации подростков с психозами, связанными употреблением наркотиков, острой интоксикацией и пагубным употреблением наркотиков, каннабиноидной зависимостью, зависимостью от психостимуляторов, от других наркотиков и полизависимости – возросли многократно (Киржанова В.В., Григорова Н.И. Обращаемость за наркологической помощью в Российской Федерации в 2015 году. 2016).

Таким образом, несмотря на некоторую стабилизацию в последние годы ситуации с распространенностью злоупотребления (общей и первичной заболеваемостью) алкоголем и опиоидами, потребление каннабиноидов, психостимуляторов и полинаркомании, особенно среди лиц молодого возраста, настораживает, а вопросы связанные с профилактикой развития болезней зависимости остаются крайне актуальными. В связи с этим создание новых эффективных профилактических программ, основанных на всестороннем изучении целевого контингента и условий в которых они разворачиваются, является необходимым элементом работы наркологической службы.

Профилактические мероприятия и интервенции в наркологической службе до 1990 года

С момента создания в 1985 г. Всесоюзного научно-исследовательского центра по медико-биологическим проблемам профилактики пьянства и алкоголизма, затем в 1987 г. переименованного во Всесоюзный научный центр медико-биологических проблем наркологии Министерства здравоохранения СССР (ВНЦ наркологии Минздрава СССР), вопросы связанные с разработкой новых методов профилактики, диагностики и лечения алкоголизма, наркоманий и токсикоманий на основе изучения биологических механизмов и клинических закономерностей этих заболеваний получили эффективное развитие.

Первые труды ВНЦ наркологии Минздрава СССР по профилактике наркологических заболеваний были посвящены антиалкогольной пропаганде среди населения и были предназначены для врачей лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. Они содержали цель, задачи, принципы и методику антиалкогольной пропаганды, рекомендации по выявлению лиц, страдающих пьянством и алкоголизмом, данные о клинике и эпидемиологии алкоголизма. Упор в методических рекомендациях делался на формирование здорового образа жизни взрослого населения и воспитание подрастающего поколения в духе трезвости. Было отмечено, что антиалкогольная пропаганда должна проводится всеми медицинскими работниками, независимо от их специальности и должности: малое внимание уделяется врачами общесоматического профиля на выявление лиц, употребляющих алкоголь, и еще реже больные направляются на консультации к врачам-наркологам в наркодиспансеры. (Проведение антиалкогольной пропаганды врачами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. Мет. Рек. М., 1987). В 1986 г. в издательстве «Медицина» была выпущена книга И.Г. Уракова «Алкоголь: личность и здоровье» (М.: Медицина, 1986), в которой автором на основе анализа результатов современных отечественных и зарубежных исследований показано отрицательное действие даже малых доз алкоголя на здоровье человека. Особо отмечена роль Всесоюзного добровольного общества борьбы за трезвость, которое к этому моменту включало более 2,5 млн членов, как организации являющейся базой для развертывания профилактической деятельности среди широких слоев населения.

Вопросами оказания наркологической помощи и профилактики алкоголизма, в частности, до момента создания специализированного учреждения по проблемам зависимости достаточно активно занимались другие организации и научные учреждения. Организационные структуры системы оказания наркологической помощи стали формироваться задолго до 1975 г., когда была организована самостоятельная наркологическая служба, с середины 50-х годов: это были специализированные амбулаторные и стационарные учреждения, подразделения, кабинеты, лечебно-трудовые колонии, а затем – ЛТП и наркоотделения при промпредприятиях. Необходимое научное сопровождение работы этих организаций обеспечивали методические разработки и инструктивные указания. Например, еще в 1960 г. в Государственном научно-исследовательском институте психиатрии Минздрава РСФСР под редакцией проф. В.М. Банщикова и проф. И.И. Лукомского была подготовлена брошюра «Организация профилактики и лечения алкоголизма в общемедицинской сети» (М., 1960), предназначенная для врачей различных специальностей, принимающих участие в работе по лечению и профилактике алкоголизма. В материалах брошюры было особо подчеркнуто, что алкоголизм является социальным явлением и является проблемой мирового значения. В этой же организации, но уже переименованной в Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РСФСР под общей редакцией проф. А.А. Портнова в 1973 г. были подготовлены инструктивно-методические указания «Организация и методика противоалкогольной пропаганды» (М., 1973). В заключении данных указаний было отмечено, что важнейшей задачей противоалкогольной пропаганды, являющейся неотъемлемой частью профилактики, остается не только широта охвата всех слоев населения, разнообразие ее форм и методов, но и значительное повышение качества ее содержания. Этот тезис остается актуальным и в настоящее время. В Центральном научно-исследовательском институте судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского Минздрава СССР (учреждение на базе которого был организован впоследствии ВНЦ наркологии) Т.П. Небараковой под редакцией д.м.н. Н.Н. Иванца были разработаны методические рекомендации «Клиника, лечение и профилактика хронического алкоголизма, развивающегося у лиц с астеническими характерологическими проявлениями» (Минздрав СССР, 1977).

На протяжении всего рассматриваемого периода особое место в разработке мероприятий по профилактике наркологических заболеваний было отведено работе с молодежью. В 1983 г. Минздравом СССР было подготовлено Положение о подростковом наркологическом кабинете наркологического диспансера, осуществляющего профилактическую работу среди подростков 15-17 лет включительно. На основе этого Положения были разработаны методические рекомендации «Организация антиалкогольной работы подросткового наркологического кабинета» (М., 1986), в которых сформулированы основные аспекты работы – выявление, учет и динамическое наблюдение за подростками, злоупотребляющими спиртными напитками; предложено разделение на основные группы учета – группа профилактического учета и группа диспансерного наблюдения; приведены лечебно-профилактические мероприятия используемые при работе с подростками – индивидуальная и групповая психотерапия, иглорефлексотерапия, лекарственная терапия, направленная в основном на коррекцию поведения, а в редких случаях – условно-рефлекторная терапия; санитарно-просветительная работа.

Однако работа по профилактике наркологических заболеваний среди молодого контингента не ограничивалась только проблемами алкоголизма. В 80-е годы резко возросло злоупотребление наркотическими препаратами и участились случаи токсикомании. В 1987 г. были утверждены методические рекомендации по профилактике пьянства и алкоголизма, раннему выявлению и профилактике наркоманий и токсикоманий среди учащихся системы профтехобразования (М., 1987), подготовленные сотрудниками ВНЦ наркологии совместно с Госпрофобром СССР, в которых были освещены основы организации профилактики пьянства и алкоголизма, борьбы с наркоманией и токсикоманией среди подростков, даны советы инженерно-педагогическим работникам по применению различных форм и методов антиалкогольного воспитания.

В методических рекомендациях по раннему выявлению и профилактике наркоманий и токсикоманий среди учащихся общеобразовательных школ, подготовленных к.м.н. А.Г. Врублевским и к.м.н. М.Г. Цетлиным (М., 1987), было отмечено, что создание системы профилактики и раннего выявления случаев употребления веществ наркотического действия является не только медицинской, но и педагогической проблемой. В данной работе обязаны участвовать все, кто непосредственно отвечает за воспитание учащихся и их нравственное развитие: родители, учителя, воспитатели, сотрудники органов внутренних дел, общественные организации. Организационным и методическим центром этой работы является кабинет профилактической работы среди подростков наркологического диспансера. Выявление учащихся, употребляющих наркогенные вещества (по признакам прямого и косвенного плана), реализуется через взаимодействие сотрудников подросткового кабинета с администрацией и педагогическими коллективами школ обслуживаемого района, а также с органами МВД, с подростковыми кабинетами поликлиник. В рекомендациях приводятся сведения об основных клинических признаках состояния наркотического опьянения, характерных изменениях поведения, наличии специфических приспособлений для изготовления и употребления наркотиков, ампул, таблеток и других медицинских препаратов. Система мероприятий по первичной профилактике наркоманических тенденций у подростков включает: выделение из общего контингента учащихся «группы риска»; проведение целенаправленных профосмотров; проведение активной противонаркоманической пропаганды.

Были подготовлены также аналогичные по своему содержанию методические рекомендации по раннему выявлению и профилактике наркоманий и токсикоманий среди студентов высших учебных заведений (М., 1987). В них отмечено, что антинаркоманическая работа должна стать составной частью системы общественного воспитания в вузах, а профилактические мероприятия должны включаться в их ежегодный комплексный план. Организационным и методическим центром антинаркотической работы в вузах является районный (городской) наркологический диспансер. Большая роль в антинаркотической работе отводится ежегодным профилактическим осмотрам и противонаркоманической пропаганде – лекциям, беседам, проводимым врачами-наркологами. При этом принципы уважения к человеку, соблюдения врачебной тайны должны определять действия врачей, работников высшей школы и служб МВД во всех случаях обмена информацией по поводу конкретной наркологической ситуации в данном вузе.

Надо отметить, что проблемой профилактики наркологических заболеваний занимался не только ВНЦ наркологии – на протяжении многих лет ведущая организация по исследованию вопросов зависимости в России, но и другие учреждения аналогичного профиля.

Так сотрудниками Владивостокского Государственного медицинского института Г.А. Небогатиковым и д.м.н. Л.П. Яцковым были разработаны методические рекомендации «Особенности первичной профилактики наркоманий, токсикоманий, табакокурения у подростков» (М., 1988). В рекомендациях отмечена необходимость учета специфических для подросткового возраста особенностей: высокая потребность в общении со сверстниками; повышенная внушаемость; выраженная готовность к взаимопередаче подростками информации; повышенная готовность к самооценке. Подчеркнуто, что для повышения эффективности проводимой профилактики необходим дифференцированный подход к аудитории слушателей с учетом их возраста и половой принадлежности. Особо отмечено, что при проведении первичной профилактики наркоманий и токсикоманий среди подростков, ссылка на медицинскую информацию о развитии патологических изменений в организме в результате употребления наркотических или других токсических веществ не является значимой и желаемого интереса в таких аудиториях не вызывает.

В Пензенском государственном институте усовершенствования врачей проф. В.А. Деречей, А.Д. Луциком и Л.П. Древиной были подготовлены методические рекомендации «Психологические основы профилактики алкоголизма у подростков» (М., 1989). В рекомендациях приведены мотивы приобщения подростков к питейному образу жизни, этапы формирования питейных установок, и подходы к профилактике алкоголизма, учитывающие психологические особенности лиц молодого возраста (недостаточность и слабость положительных личностных установок), влияние среды и окружения (воспитание в семье и влияние значимых для подростка лиц); наследственные факторы. Отмечено, что клиника алкоголизма у подростков имеет особенности, отличающие ее от данной болезни у взрослых.

Проблема профилактики наркологических заболеваний тесно связана с вопросами выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами. В 90-е годы это направление стало активно развиваться. Министерство здравоохранения РСФСР издало методические рекомендации «Активное выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем, в учреждениях общемедицинской сети» (М., 1990), в которых были представлены основные принципы диагностики доклинических форм злоупотребления алкоголем, начальных стадий алкоголизма. Методические рекомендации были подготовлены большой группой авторов в которую входили сотрудники Республиканского научно-координационного центра по наркологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, сотрудники кафедр психиатрии Архангельского, Ивановского, Красноярского, Курского медицинских институтов, главные врачи и главные наркологи г. Москвы, Орловской и Ярославской области.

Программы профилактики, подготовленные в ННЦ наркологии МЗ РФ

Следующее десятилетие, начиная с 1990 г. ознаменовалось разработкой собственно масштабных профилактических программ, направленных на различные группы населения, с учетом их возраста, пола и вида деятельности. Значительный вклад в разработку, внедрение, анализ эффективности профилактики злоупотребления психоактивными веществами внесли сотрудники Национального научного центра наркологии Минздрава России –бывшего ВНЦ наркологии.

Одними из первых методических рекомендаций, внесенных в реестр Минздрава РФ, подготовленных сотрудниками тогда НИИ наркологии являлись «Профилактика злоупотребления психоактивными веществами на рабочих местах» (Методические рекомендации №97/87). В них были впервые сформулированы основные направления общей стратегии профилактики злоупотребления алкоголем и наркотиками, включающие в себя поощрение здоровых лиц, воздерживающихся от употребления ПАВ и умеренных в приеме алкоголя; содействие в процессе самостоятельного изменения поведения лицами, принадлежащими к группе высокого риска; своевременное определение работников, имеющих проблемы с ПАВ, консультирование и оказание им содействия; лечение, реабилитация и включение выздоровевших работников в трудовую деятельность. Были выделены и рассмотрены три различных уровня общей стратегии профилактики злоупотребления алкоголем и наркотиками – первичная, вторичная и третичная профилактика.

Так же как и ранее основное внимание при разработке программ первичной профилактике было посвящено рассмотрению проблем, связанных с развитием зависимого поведения у лиц молодого возраста. Анализ общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами, связанными со злоупотреблением наркотиками, в 2000-е годы показал высокий уровень этого показателя среди молодых людей в возрасте 15–17, 18–19 и 20–39 лет, что свидетельствовало о неблагоприятных тенденциях истинной распространенности наркологических расстройств в молодежной среде. В связи с этим создание новых эффективных профилактических программ, основанных на всестороннем изучении целевого контингента и условий в которых они разворачиваются, являлось актуальным и востребованным моментом.

Помимо методических рекомендаций Минздрав РФ утверждал пособия для врачей, педагогов, научных работников. Одним из первых таких пособий явилось «Профилактика потребления токсических и наркотических веществ несовершеннолетними в учреждениях образования» (М., 1998), подготовленное авторским коллективом под. рук. к.м.н. А.В. Надеждина. В пособии предназначенном для педагогов и психологов средних учебных заведений кратко изложены основные наркологические понятия и определения, представлены основные этапы формирования химической зависимости, причины, способствующие развитию заболевания нарко- и токсикоманией у несовершеннолетних. Указаны узловые моменты тактики педагогов при возникновении ситуаций, связанных с потреблением несовершеннолетними ПАВ.

Большой вклад в развитие профилактического направления в наркологии внес отдел профилактики НИИ наркологии под руководством д.м.н., проф. Н.А. Сироты. Работы Н.А. Сироты и В.М. Ялтонского в области изучения копинг – поведения и психопрофилактических подходов при психосоциальных расстройствах у подростков позволили разработать теоретические основы копинг-профилактики наркоманий, как базы для создания практических превентивных программ. (Сирота Н.А, Ялтонский В.М. Копинг-поведение и психопрофилактика психосоциальных расстройств у подростков. 1994. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Теоретические основы копинг-профилактики наркоманий как база для разработки практических превентивных программ. 1996).

Копинг-поведение (coping behavior — совладающее поведение) — осознанное поведение субъекта, направленное на психологическое преодоление стресса, было впервые приведено в работах американского психолога А. Маслоу (1987) и трактуется в отечественной психологии как адаптивное, совладающее поведение, или психологическое преодоление стресса.

Именно на базе адаптивных стратегий в результате проведенных исследований была разработана Концептуальная программа профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами среди подростков и молодежи («Наркомания: программа профилактики среди детей, подростков и молодежи», НИИ наркологии МЗ РФ. М., 1998.). Программа включала 3 части: работа с подростками, со специалистами, с родителями. В задачи программы входило формирование здорового жизненного стиля, высоко функциональных стратегий поведения и личностных ресурсов, создание условий для открытого доверительного общения, информирование о действиях и последствиях злоупотребления наркотическими и психоактивными веществами, направленное осознание имеющихся личностных ресурсов, способствующих формированию высокоэффективного поведения, развитие личностных ресурсов, стратегий и навыков поведения, ведущего к здоровью и препятствующего злоупотреблению ПАВ. В программе предложены следующие методы работы: групповая работа, тренинг поведения, когнитивная модификация и терапия; личностный тренинг; дискуссии; мозговые штурмы; беседы и лекции; ролевые игры; психогимнастика; элементы индивидуальной и групповой психотерапии; круглые столы, совещания, супервизия. Сформулированы критерии эффективности профилактических интервенций, заключающиеся в уменьшение факторов риска злоупотребления наркотиками и другими ПАВ: усиление личностных ресурсов, выработка навыков противодействия наркотизирующейся среде, решение проблем восприятия и оказания социальной поддержки в сложных жизненных ситуациях, принятие ответственности за собственное поведение, развитие стратегий преодолевающего поведения и избегание ситуаций, связанных с риском наркотизации. По указанным критериям предполагается проведение экспериментально-психологического обследования ее участников до и после включения в программу.

Параллельно с этой программой сотрудниками НИИ наркологии был подготовлен ряд документов – пособий и руководств по профилактике наркоманий среди несовершеннолетних («Социальные, правовые и организационные аспекты профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних». Пособие для врачей. М., 1999. «Руководство по профилактике наркомании среди детей и подростков». М., 2000.), в которых были изложены биологические основы формирования наркоманий, история употребления наркотических веществ, законодательный аспект злоупотребления наркотиками, эпидемиологическая ситуация с потреблением ПАВ несовершеннолетними и причины ее неблагоприятной динамики. Предложены организационные и методологические подходы к составлению и реализации профилактических программ, описаны проблемные ситуации, связанные с реализацией профилактической деятельности, предложены рекомендации по их возможному разрешению и проведению занятий по развитию психосоциальной компетентности среди подростков и родителей. Пособия предназначались врачам-наркологам и специалистам других ведомств, заинтересованным в организации эффективной профилактики злоупотребления ПАВ среди подростков.

В 2000 г. совместно с сотрудниками ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского и Министерством образования РФ была разработана Концепция комплексной активной профилактики и реабилитации (КАПР), которая предлагала в качестве кардинального решения проблемы профилактики наркомании объединение в единый комплекс образовательных, социальных и медицинских мер в рамках первичной, вторичной и третичной профилактики. КАПР позволяет на максимально ранних этапах, обеспечить выявление лиц, зависимых от ПАВ и перейти к лечению и реабилитации с последующей профилактикой срывов и рецидивов заболевания. На всех этапах профилактической работы должны быть использованы т.н. «стрип-тесты», позволяющие объективизировать клиническую диагностику потребления ПАВ при срывах или рецидивах заболевания. В результате по мнению авторов обеспечивался контроль той части молодежи, которая прошла курс лечения или реабилитации по поводу наркомании и вернулась в образовательную среду. При этом неизбежно создается профилактическая антинаркотическая среда во всех областях функционирования подростков и молодежи – образовательное учреждение, семья, сфера досуга. («Раннее выявление детей и молодежи, злоупотребляющих психоактивными веществами». Методические рекомендации. 2000).

Особое внимание при разработке профилактических программ в этот период было уделено формированию у подрастающего поколения здорового жизненного стиля, направленного на развитие положительных личностных качеств, умение противостоять отрицательным воздействиям, адаптацию к условиям окружающей среды, повышение образовательного уровня, способность отстаивать свое мнение и позицию. В рамках этого направления были подготовлены два пособия «Программа формирования здорового жизненного стиля, профилактика отклоняющего поведения и злоупотребления ПАВ для школьников подросткового возраста» (Сирота Н.А., В.М.Ялтонский, 2003) и «Обучение здоровому жизненному стилю. Профилактика ВИЧ/СПИДа и злоупотребления психоактивными веществами» (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Бузина Т.С. М., 2004). В пособиях приведена программа копинг-профилактики употребления наркотиков и других ПАВ для школьников подросткового возраста в виде занятий-тренингов (18 и 12 – в зависимости от формы работы), которые направлены на повышение эффективности подготовки школьников за счет формирования здорового жизненного стиля, препятствующего злоупотреблению наркотическими и другими ПАВ у подростков, в т.ч. и риску инфицирования ВИЧ.

Одним из условий успешной реализации профилактической программы является ее адресность: направленность на определенный контингент участников. В связи с этим дальнейшее развитие получили превентивные программы для определенных аудиторий: учащихся средних и высших учебных заведений, родителей, педагогов. В «Руководстве по профилактике злоупотребления психоактивными веществами в студенческой среде» (2003) представлены конкретные программы психологических тренингов, с успехом действующие в вузах страны.

В 2004 г. д.м.н., проф. Н.А. Сирота и д.м.н. Ялтонский В.М. подготовили монографию «Эффективные программы профилактики зависимости от наркотиков и других форм зависимого поведения», которая явилась итогом их работ по разработке современных программ профилактики для подростков и обучающих программ для специалистов. В книге была представлена концептуальная программа профилактики зависимости от ПАВ, как основа для построения программ профилактики различного уровня. Было отмечено, что профилактическая работа должна включать в себя три компонента: образовательный (специфический и неспецифический), психологический и социальный. В задачи программы входило: формирование здорового жизненного стиля, информирование о действиях и последствиях злоупотребления наркотическими и другими ПАВ, осознание и развитие имеющихся личностных ресурсов, развитие стратегий и навыков поведения, ведущего к здоровью и препятствующего злоупотреблению ПАВ. Реализация программы основывалась на тренингах формирования здорового жизненного стиля и психопрофилактической работе, включающей создание мотивации на эффективное участие в работе, изучение поведенческих стратегий и ресурсов участников, осознание собственных стратегий поведения и ресурсов и последующая их модификация (переосмысление, систематизация).

На базе разработанных программ также в 2005 г. были подготовлены целевые программы для определенного контингента лиц «Программа профилактики отклоняющегося поведения и употребления психоактивных веществ для детей младшего школьного возраста «Корабль» и «Точка опоры». Программа профилактики отклоняющегося поведения, употребления психоактивных веществ, ВИС/СПИДа подростков».

Важным моментом являлось то, что последние перечисленные программы включали в себя в обязательном порядке процесс тестирования участников до и после проведения занятий с целью оценки эффективности предложенных профилактических вмешательств.

Этому вопросу было посвящено специальное методическое пособие «Критерии эффективности профилактических мероприятий наркоманий в сфере физической культуры и спорта», подготовленное Корчагиной Г.А. и Евсеевым С.П. (Санкт-Петербург, 2004). В пособии подробно рассматривался вопрос о роли эпидемиологических исследований в организации проведения оценки эффективности профилактических программ.

Как уже было сказано ранее одним из компонентов эффективной профилактической работы является своевременное выявления фактов злоупотребления наркотическими веществами и алкоголем. По этому направлению было разработано пособие для врачей «Определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью современных способов и устройств» (Зеренин А.Г., Мартынов Н.В., Коваленко В.М., М., 2003).

Дальнейшее развитие профилактическое направление получило в утвержденной 13 сентября 2005 года Постановлением Правительства Российской Федерации N 561 Федеральной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 годы» (далее ФЦП), в которой ННЦ наркологии являлось ведущим исполнителем ряда мероприятий.

На основании проведенных исследований по ФЦП было подготовлено пособие «Семейная профилактика наркозависимости у несовершеннолетних» (М., 2007), в котором представлены результаты развития современной антинаркотической семейной превентологии в нашей стране и за рубежом. Рассмотрены социализирующая функция семьи и ее роль в антинаркотической профилактике, основные пути и методы укрепления и роста профилактического потенциала семьи, опыт формирования семейных антинаркотических стратегий.

В рамках этой же ФЦП в 2009 г. были подготовлены следующие методические рекомендации: № 06/230/801 «Показания к применению и эффективность методов и технологий медико-психологической коррекции семейных антинаркотических стратегий», № 06/226/803 «Оказание профилактической и реабилитационной помощи больным наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей». В представленных работах описываются технологии медико-психологической и психосоциальной профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей, научно обосновывается важность их применения; отмечается необходимость внедрения современных, научно подтвержденных методов медико-психологической и социальной работы с семьями, с учетом типологий семьи и ее профилактического потенциала, системы социальных институтов, а также личностных ресурсов.

В методических рекомендациях №06/230/893 «Принципы реализации и адаптации семейных антинаркотических стратегий и пути их медико-социальной коррекции» (2009) предложены методы и технологии медико-психологической коррекции семейных антинаркотических стратегий. Показано, что проблема семейной дезадаптации и нарушения процесса семейной поддержки – социальный феномен современного общества. Материал изложенный в указанных методических рекомендациях базируется на результатах анализа медико-психологических и психосоциальных подходов к профилактике рецидивов и осложнений у лиц молодого возраста, подверженных злоупотреблению наркотиками, и результатах психосоциальных технологий профилактики рецидивов на модели работы структур социальной помощи семье. В работах проведена оценка эффективности программ профилактики рецидивов у лиц молодого возраста. Подробно описана технология метода мотивационного консультирования.

Дальнейшее развитие этого метода было представлено в следующих методических рекомендациях «Формирование мотивации на изменение поведения, вызванного злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами (М., 2012). В работе описана методика краткосрочных вмешательств, основанных на методе мотивационного консультирования, для групп высокого риска употребления ПАВ. Описаны основные положения модели изменения поведения по стадиям, принципы и основные приёмы мотивационного консультирования, используемые при проведении краткосрочных вмешательств. Выявляя на раннем этапе лиц, злоупотребляющих ПАВ, проводя с ними краткосрочные вмешательства, врачи центров здоровья и другие специалисты могут мотивировать их изменить своё проблемное поведение и помочь им предотвратить ряд негативных последствий, связанных со злоупотреблением ПАВ (травмы, случаи смерти, финансовые проблемы, насилие, физические и психические заболевания).

Выявление лиц употребляющих ПАВ, а особенно наркотические средства, до настоящего времени вызывает большие трудности. Несмотря на то, что медицинские учреждения — наркологические больницы, диспансеры и центры здоровья поддерживают тесную связь с образовательными учреждениями, оказывают медицинскую помощь и создают благоприятные условия для реабилитации и ресоциализации пациента, фактически вся лечебно-профилактическая и реабилитационная работа в области наркологии касается лиц со сформировавшейся зависимостью с тяжелыми последствиями и соматическими проблемами. Для наиболее раннего выявления лиц, начавших употребление ПАВ, необходимо использование различных профилактических моделей, структура которых зависит от конкретных условий отдельных регионов и мест. Наибольшую результативность имеет построение профилактических мероприятий на базе общеобразовательных учреждений среднего звена и в учреждениях среднего профессионального образования — колледжах, лицеях. Высокая эффективность этого подхода объясняется как возможностью охвата сплошной детско-юношеской популяции, так и возрастом начала первых проб различных ПАВ, приходящихся, как правило, на время обучения в средней и старшей школе, в профессиональных образовательных учреждениях.

Учитывая актуальность этой проблемы, были разработаны методические рекомендации «Раннее выявление случаев употребления психоактивных веществ среди лиц молодого возраста» (д.м.н., проф. Г.А. Корчагина, к.психол.н. Е.В. Фадеева, к.психол.н. Н.И. Зенцова, к.м.н. К.В. Вышинский. М., 2012) и «Организация мероприятий по раннему выявлению случаев употребления психоактивных веществ в образовательных учреждениях» (д.м.н., проф. Г.А. Корчагина, к.психол.н. Е.В. Фадеева, к.психол.н. Н.И. Зенцова, А.А. Григорьева. М., 2012).

Методические рекомендации содержат теоретические положения, отражающие современное состояние вопросов ранней профилактики и диагностики выявления случаев употребления ПАВ среди учащихся средних, специальных и высших образовательных учреждений, а также особенности межведомственного взаимодействия, касающегося вопросов организации и внедрения профилактических программ, направленных на предупреждение и выявление случаев употребления наркотических и других ПАВ среди лиц молодого возраста в образовательных учреждениях. Представлены психодиагностические методики, позволяющие специалисту уже на ранних стадиях выявить факторы личностного неблагополучия у учащихся, предрасположенность к аддиктивному поведению, склонность к болезням зависимости, оценить безопасность конкретной образовательной среды, и в случае выявления проблем, направить на консультацию к необходимым специалистам.

Проблемы профилактической деятельности нельзя рассматривать в отрыве от биологической почвы на которой разворачивается формирование зависимости от ПАВ. Раннее выявление лиц, предрасположенных к развитию зависимого поведения и злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ, является актуальной задачей превентивной политики наркологической помощи, направленной в конечном итоге на успешное лечение и предотвращение новых случаев наркологических заболеваний.

В рамках этого направления сотрудниками ННЦ наркологии под руководством академик РАН И.П. Анохиной были разработаны методические рекомендации «Выявление и использование генетических маркеров предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами и оценки эффективности лечения зависимости от психоактивных веществ» (М., 2010).

В рекомендациях описано использование генетических «маркеров» — предикторов зависимости, для выявления лиц с высоким биологическим риском развития зависимости. Рассмотрены три важных элемента дофаминовой системы- дофаминовый рецептор типа 4(DRD4), белок-переносчик ДА(DAT) и фермент дофамин-бета-гидроксилаза (DBH). Полиморфные варианты в структуре генов, кодирующих эти элементы, влияют на функциональные характеристики работы дофаминовой системы и могут служить молекулярно-генетическими маркерами предрасположенности и эффективности стандартной терапии наркоманий. Предложено использование аллельных и генотипических вариантов генов DRD4, DAT и DBH в качестве системы маркеров предрасположенности к злоупотреблению ПАВ.

Полученные данные могут быть применены в практическом здравоохранении и специализированных лечебно-профилактических учреждениях в целях генопрофилактики: выявления лиц высокого генетического риска развития зависимости от героина. Возможно использование полученных данных как средства верификации плотности семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям и начала ранней профилактической работы с носителями данных генотипов. При необходимости может быть развернуто и превентивное лечение, что будет способствовать снижению количества лиц, приобщающихся к употреблению ПАВ.

В 2014 г. приказом Минздрава России от 5 июня 2014 г. N 263 была утверждена «Концепция модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года, разработанная во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и представляющая собой систему базовых принципов, приоритетных направлений, целей и задач модернизации наркологической службы Российской Федерации. В концепции было отмечено, что с целью выработки единых подходов к взаимодействию всех органов и организаций, участвующих в правоотношениях по оказанию наркологической помощи, необходимо совершенствование нормативной правовой базы, регулирующей данные вопросы, в частности, разработать порядок организации и осуществления медицинской профилактики потребления ПАВ без назначения врача.

В связи с этим отделом профилактики Научно-исследовательского института наркологии — филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России (в 2014 г. ННЦ наркологии в форме слияния был присоединен к ГНЦ ССП им. В.П. Сербского) под руководством д.м.н., проф. Г.А. Корчагиной были разработаны методические рекомендации аналогичного названия: «Порядок организации и осуществления медицинской профилактики потребления психоактивных веществ без назначения врача» (2015).

В методических рекомендациях описаны основные принципы превентивных вмешательств при организации различных видов медицинской помощи. Рекомендованы медицинские, психотерапевтические и психологические методы работы с пациентами в связи с их потребностями в профилактической помощи, основанные на принципах системного вертикального ведения пациента в структуре медицинских организаций от ранних этапов проблемного потребления ПАВ до заболевания. Порядок осуществления медицинской профилактики потребления психоактивных веществ (ПАВ) без назначения врача включает в себя различные методы превентивной помощи: от информирования пациентов о необходимости ведения здорового образа жизни в условиях оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи до психофармакотерапевтического лечения в условиях оказания специализированной медицинской помощи по профилю «наркология».

В рамках разработки еще одного положения Концепции — порядка проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, — этими же авторами были подготовлены методические рекомендации «Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательных учреждениях разного типа: внедрение и оценка эффективности (2015). В работе рассмотрена специфика внедрения профилактической работы в образовательных учреждениях разного типа: общеобразовательные школы, учреждения дополнительного образования, средние и высшие профессиональные учебные заведения. Описаны специфичные риски учащихся, педагогов и образовательной среды как предмет профилактики употребления ПАВ в образовательных учреждениях разного типа. Описана методология оценки эффективности программ профилактики ПАВ и даны рекомендации по внедрению и оценке профилактических мероприятий в образовательных учреждениях разного типа.

Диагностические подходы в профилактике

Профилактическая деятельность – это не только эффективные и разнообразные программы, но это и эффективные и точные методы контроля, в том числе массовые проверки на употребление наркотиков несовершеннолетними и молодежью. Это влечет за собой необходимость разработки высокочувствительных и специфичных диагностических инструментов, экономически оправданных методов тестирования.

В этой области активно работали организации, с которыми у ННЦ наркологии были тесные научные и организационные связи.

Одни из первых диагностических подходов с целью выявления фактов систематического употребления наркотических веществ и психоактивных средств были представлены в пособии для врачей «Лабораторная диагностика как инструмент в решении задач профилактической и клинической наркологии (энзимодиагностика наркологических заболеваний)» (М., 1999), разработанном д.м.н. Т.В. Чернобровкиной (Институт повышения квалификации ФУ МБЭП при МЗ РФ), в котором были приведены основные структурные элементы поэтапных скрининговых программ обследования больных, страдающих химической зависимостью, а также лиц подозреваемых в употреблении наркотиков. Подробно описаны биохимические нарушения при злоупотреблении алкоголем, опиатами, препаратами эфедрина, конопли, летучих органических веществ; даны основные стратегии диагностического обследования с использованием энзимограмм сыворотки крови, лабораторного скрининг-тестирования.

Также пример такой деятельности представлен в методических рекомендациях, разработанных в Ярославской областной клинической наркологической больнице В.Ф. Мельниковым, А.В. Волковым, Е.В. Баскаковым и др. «Метод раннего выявления потребления психоактивных веществ. Методические рекомендации по применению медицинской технологии». (Ярославль, 2008), в которых изложены систематизированные принципы организации проведения медицинских наркологических осмотров и освидетельствований в организациях здравоохранения наркологического профиля с проведением тестирования на наркотические и психотропные вещества, с использованием химико-токсикологических лабораторий, и опыт организации раннего выявления потребителей психоактивных веществ среди несовершеннолетних.

Наиболее полное развитие это направление получило в ГУЗ Московском научно-практическом центре наркологии ДЗ г. Москвы (МНПЦН). Под руководством главного специалиста нарколога Минздрава России д.м.н., проф. Е.А. Брюна были подготовлены двое методических рекомендаций ДЗ г. Москвы: №13 «Комплексная методика диагностического тестирования для выявления потребителей наркотических средств» (М., 2011) и №16 «Методика диагностического тестирования на предмет хронического злоупотребления алкоголем» (М., 2011).

Методические рекомендации №13 представляют собой проведение комплексного медицинского наркологического обследования человека с применением лабораторной иммунохимической диагностики для выявления наркотических средств. Методика включает проведение опроса обследуемого с последующим лабораторным тестированием (скринингом) сыворотки крови, слюны и мочи для выявления антител к наркотическим веществам и их метаболитам с помощью методики «Дианарк-Ат». Использование комплексного подхода позволяет оценить стадии употребления наркотических средств (стадия опьянения, стадия скрытой наркотизации при эпизодическом употреблении) и объективизировать факт употребления наркотических средств. Комплексная методика включает проведение предварительных иммунохимических анализов, отличающихся назначением и способом осуществления.

Методические рекомендации №16 являются руководством к проведению комплексного медицинского обследования человека посредством качественного и количественного анализа методом капиллярного электрофореза карбогидрат-дефицитного трансферина (CDT) — маркера хронического злоупотребления алкоголем. Обследование включает проведение опроса с последующим лабораторным тестированием сыворотки крови для выявления и количественной оценки указанного маркера, что позволяет на ранних стадиях идентифицировать хроническое злоупотребление алкоголем, включая формы скрытого и латентного алкоголизма, и дифференцировать его от умеренного или эпизодического употребления алкоголя. На сегодняшний день CDT используется в качестве основного маркера для выявления хронического злоупотребления алкоголем.

В настоящее время большое количество исследований посвящено другому прямому биомаркеру этанола – фосфатидилэтанолу (PEth). Определение уровня PEth в сыворотке крови представляется наиболее объективным и точным методом диагностики злоупотребления алкоголем – хронического и эпизодического, хотя этот метод более длительный и трудоемкий. Поэтому на данный момент для скрининга массовых выборок CDT является более доступным и экономически выгодным (Петухов А.Е. с соавт. Фосфатидилэтанол как биомаркер злоупотребления алкоголем. 2017).

В ННЦ наркологии совместно с Центральной химико-токсикологической лабораторией Первого МГМУ им. И.М. Сеченова также велись работы по созданию эффективных тестов для обнаружения различных ПАВ в биологических жидкостях организма человека. Хотя эти методики и не были официально зарегистрированы Минздравом России, а были утверждены на уровне Ученого Совета ННЦ наркологии, целесообразно привести их также.

Так д.х.н., проф. Б.Н. Изотовым и д.х.н. С.А. Савчуком было подготовлено пособие для врачей «Идентификация наркотических и психоактивных веществ в биологических жидкостях и волосах методом газовой хроматографии с масс-селективным детектированием», в котором описана разработанная методика определения подтверждающего химико-токсикологического исследования на наличие наркотических и психоактивных веществ в биологических жидкостях (моче) и волосах человека. (М., 2013).

В пособии «Методика ГХ-МС обнаружения метаболитов синтетических каннабимиметиков в моче волосах и сыворотке крови», д.х.н., проф. Б.Н. Изотов с соавт. (М., 2013), представлена методика, предназначенная для качественного определения метаболитов ряда синтетических каннабимиметиков (JWH-018, JWH-073, JWH-210, JWH-250, JWH-251, JWH-203, AB-001, RCS-4, AM-694, AM-2233, UR-144, AKB-48, PB-22, PB-22F, AB-PINACA, AB-FUBINACA) в моче и волосах человека с помощью газовой хромато-масс-спектрометрии.

В заключении следует отметить, что полученные при диагностике наркологических заболеваний и тестировании на злоупотребление ПАВ результаты нуждаются с точки зрения профилактики в дальнейшем практическом применении. Возникающая при этом проблема о том, что делать с тем контингентом, у которого выявляются факты употребления алкоголя и других наркотических средств, требует своего дальнейшего изучения и решения.

Заключение

 

Создание новых эффективных профилактических программ, основанных на всестороннем изучении целевого контингента и условий в которых они разворачиваются, остается актуальным и востребованным моментом и, безусловно, требует участия в этом процессе всех заинтересованных структур и ведомств. Так в 2013-2014 гг. в Московском НПЦ наркологии ДЗ г. Москвы были разработаны: «Комплексная программа первичной позитивной профилактики аддиктивного поведения в образовательных учреждениях» – 1 часть предназначалась учащимся 15-17 лет, 2 часть – для педагогов общеобразовательных учреждений и родителей подростков. (Методические рекомендации №14. Составители: д.м.н., проф. Е.А. Брюн с соавт. М.: 2013); и «Комплексная программа первичной позитивной профилактики всех видов зависимости среди детей и подростков», состоящая также из 3-х частей для соответствующих целевых групп (Методическое пособие из 3-х частей. Составители: д.м.н., проф. Е.А. Брюн с соавт. М., 2014).

Последним результатом совместной деятельности заинтересованных организаций в области разработки методических подходов и программ профилактики в наркологии являются клинические рекомендации «Медицинская профилактика наркологических заболеваний», которые были подготовлены большим коллективом авторов из Московского НПЦ наркологии ДЗ г. Москвы, НИИ наркологии – филиала ФМИЦПН им. В.П.Сербского МЗ РФ, МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ и Ярославской областной клинической наркологической больницы. (М., 2015)

В рекомендациях представлен комплексный подход в реализации профилактической деятельности наркологической службы в современных условиях. Освещены актуальные вопросы профилактики наркологических заболеваний, включающие факторы риска-защиты с позиции общего и дифференцированного подхода; методы медицинского профилактического вмешательства, распределенные по дифференцированным группам населения; информирование населения; раннее выявление лиц, употребляющих ПАВ; внутри- и межведомственное взаимодействие и др. Подробно представлен полый перечень нормативной документации, обусловливающий медицинскую профилактическую деятельность, изложены принципы, методы проведения профилактических медицинских услуг. Рекомендации предназначены для использования в работе со здоровым населением и группами риска по наркологическим заболеваниям и организации мероприятий по формированию здорового образа жизни.

В клинических рекомендациях систематизирован накопленный многолетний опыт профилактической работы мировой и отечественной наркологии, отражающий новые тенденции последних лет, в частности, раннее выявление лиц, употребляющих ПАВ, и тестирование больших коллективов. Описаны методы воздействия на разные группы населения, выстроенные в единую стратегию профилактической помощи.

В заключении можно еще раз подчеркнуть, что работа по совершенствованию и внедрению инновационных технологий выявления и предотвращения распространения злоупотребления ПАВ и сопутствующих форм асоциального поведения особенно в молодежной среде продолжается. Необходимо и далее разрабатывать и реализовывать механизмы позитивной социальной адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды, эффективно использовать современные коммуникационные технологии для реализации образовательных программ по профилактике зависимости от алкоголя и других ПАВ; вести антинаркотическую пропаганду, способствующую принятию и сохранению здорового образа жизни среди разных групп детско-подросткового, молодежного и взрослого контингента, в том числе и среди групп риска развития зависимости от ПАВ (социально не благополучных лиц, имеющих наследственную предрасположенность к развитию болезней зависимости и т.д.).

Редакция

Мы в соцсетях