Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Употребление алкоголя при лечении опиоидными агонистами. Часть 2.

Авторы: Нолан С., Клаймас Ж., Вуд Э.

Злоупотребление алкоголем среди лиц, зависимых от наркотиков и получающих лечение агонистами опиатных рецепторов, достаточно распространено и связано со значительной заболеваемостью и смертностью. В настоящее время, не смотря на существующие исследования, демонстрирующие эффективные стратегии скрининга, диагностики и лечения алкогольного или опиоидного расстройства индивидуально, мало известно о том, какие приемы наиболее эффективны для лиц с сочетанной зависимостью («двойным диагнозом»), особенно потому, что общие методы лечения опиоидной зависимости могут быть противопоказаны в условиях употребления алкоголя.

Этому вопросу посвящен предлагаемый обзор S. Nolan, J. Klimas, E. Wood, опубликованный в Addiction Science & ClinicalPractice в 2016 г. Обзор обобщает существующие исследования и характеризует распространенность, клинические последствия и подходы к лечению лиц с опиоидной зависимостью и злоупотребляющих алкоголем. Первая часть обзора тут.

Клинические исследования

Влияние ЛОА на потребление алкоголя

На сегодняшний день исследования, изучающие влияние инициации ЛОА на потребление алкоголя среди лиц, злоупотребляющих алкоголем и страдающих опиоидным расстройством, носят смешанный характер. Например, Caputo et al. [2002] продемонстрировали, что краткосрочное лечение метадоном связано со снижением уровня алкоголя, в то время как долгосрочная поддерживающая терапия метадоном привела к увеличению потребления алкоголя. Хотя ранее была описана обратная связь между употреблением героина и употреблением алкоголя [Hser Y.I. et al., 1990; Anglin M.D. et al., 1989], недавнее исследование показало, что прием метадона не оказывает влияния на употребление алкоголя в больших количествах [Klimas J. et al., 2016]. Кроме того, 12-месячное лонгитюдное исследование лиц как с героиновой зависимостью, так и с алкогольной зависимостью показало, что метадон и бупренорфин связаны со снижением потребления алкоголя, причем бупренорфин является более эффективным [Nava F. et al., 2008]. И наконец, недавние мета-анализы, включающие 15 исследований, не выявили четкой закономерности в отношении воздействия ЛОА на потребление алкоголя, при этом 3 исследования показали увеличение потребления алкоголя во время лечения, 3 исследования — снижение потребления алкоголя и 9 исследований — отсутствие изменений [Srivastava A. et al., 2008].

Передозировка и смертность

Ранее было установлено, что употребление алкоголя является фактором риска увеличения передозировки и смертности среди лиц, получающих ЛОА [Zador D., Sunjic S., 2000; Joseph H., Appel P., 1985]. Однако степень повышенного риска в целом и в соответствии с моделями потребления алкоголя (т. е. опасное или вредное употребление по сравнению с расстройствами вызванными употреблением алкоголя) в настоящее время не определена. Поперечное исследование Zador et al. проанализировало число и причины смерти среди участников программы метадонового поддерживающего лечения в Австралии и продемонстрировало, что смертность, связанная с наркотиками, составляет наибольшую долю смертности (44%), при этом употребление алкоголя упоминается как третье по распространенности вещество после бензодиазепинов и других опиоидов [Zador D., Sunjic S., 2000]. Кроме того, Нью-Йоркское лонгитюдное исследование употребляющих метадон после выписки пациентов, отметило чрезмерное употребление алкоголя (≥4 унций в день в течение 3 месяцев), и стало ведущей причиной смерти среди активных участников метадоновых программ (35%) и второй наиболее распространенной причиной смерти после осложнений связанных с употреблением опиатов этими пациентами (39%) [Joseph H., Appel P., 1985].

Механизмы, управляющие этим процессом, вероятно, разнообразны (например, попытки самоубийства, непреднамеренные передозировки различных веществ, включая бензодиазепины, незаконные опиоиды и ЛОА и т.д.) и не до конца изучены, но возможно, относятся к взаимодействиям между алкоголем и метадоном, описанным ранее. Как таковые, пациенты должны по заведенному порядку быть информированы о смешанном риске острого и хронического потребления алкоголя в течении получении ЛОА и, в частности, о риске рецидива при незаконном использовании опиатов. Кроме того, в период участия в метадоновых программах, уже известный как связанный с повышенным риском передозировки и смертности [Zador D., Sunjic S., 2000; Caplehorn J.R. et al., 1999], одновременное потребление острого этанола может еще больше усугубить эти риски, увеличивая центральную и/или респираторную депрессию [Webster L.R. Et al., 2011; Hakkinen M. et al., 2012]. Аналогичным образом, хотя поддерживающая терапия метадоном может приводить к снижению уровня алкоголя в крови после употребления препарата по сравнению с потребителями, не употребляющими метадон, общий риск передозировки и смертности еще повышается, учитывая комбинированный седативный эффект метадона и алкоголя [Kreek M.J., 1984].

Другие клинические исходы

Помимо увеличения риска передозировки и смертности, злоупотребление алкоголем среди лиц, одновременно получающих ЛОА, было связано с множеством других негативных клинических исходов. Показано, что злоупотребление алкоголем, при специфичном лечении наркомании, является фактором риска плохого соблюдения фармакотерапии [Hartzler B. et al., 2010] и предиктором негативных результатов лечения [Potter J.S. et al., 2013; Rowan-Szal G.A. et al., 2009]. Таким образом, лица с продолжающимся злоупотреблением алкоголем подвергаются повышенному риску рецидива при приеме опиоидов или других психоактивных веществ [Hartzler B. et al., 2010]. Кроме того, поскольку инфекция гепатита является распространенной сопутствующей патологией среди опиоидзависимых лиц с оценкой распространенности в пределах от 64 до 100% в некоторых когортах [Abraham H.D. et al., 1999; Diaz T. et al., 2001; Murrill C.S. et al., 2002; Novick D.M. et al., 2008; Rosenblum A. et al., 2001], хроническое злоупотребление алкоголем может привести к гепатотоксичному эффекту и повысить риск прогрессирования заболевания вплоть до цирроза [Rodger A.J. et al., 2000; Sendi P. et al., 2003]. Кроме того, злоупотребление алкоголем может обострить психические заболевания, такие как тревога, депрессия и суицидальное поведение, которые являются наиболее распространенными среди получателей ЛОА [Aharonovich E. et al., 2001; Lloyd J.J. et al., 2007; Westreich L.M., 2005; Moussas G. et al., 2015]. Наконец, исследование Sebanjo et al. показало, что злоупотребление алкоголем связано со значительным снижением качества жизни и социального функционирования у метадоновых лиц [2007].

Скрининг

Ежегодный скрининг и кратковременное вмешательство в отношении злоупотребления алкоголем среди участников ЛОА регламентируется клиническими рекомендациями, с учетом как его распространенности, так и потенциала для множества негативных последствий. В то время как эффективность такой практики среди населения в целом показала неоднозначные результаты [Saitz R. et al., 2014], в ряде исследований наблюдалось значительное сокращение потребления алкоголя [Darker C.D. et al., 2012, 2016; Nyamathi A. et al., 2010; Bennett G.A. et al., 2002]. Эти исследования включали пациентов сообществ и метадоновых клиник Европы [Darker C.D. et al., 2012; Bennett G.A. et al., 2002] и США [Nyamathi A. et al., 2010] с терапевтическими вмешательствами, оказываемыми клиницистами, медсестрами или терапевтом. Несмотря на это, реализация данных мероприятий в рамках первичной медико-санитарной помощи с программами ЛОА была медленной и осуществлялась в диапазоне от 2 до 93% случаев [Williams E.C. et al., 2011; Anderson P. et al., 2004]. Кроме того, когда скрининг происходит в этих условиях, он часто завершается без использования проверенного инструментария [Klimas J. et al., 2015]. Причины таких выводов определяются следующими показателями – это временные ограничения, нехватка ресурсов и поверхностное отношение врачей к эффективности скрининга и краткого вмешательства для выявления и лечения злоупотребления алкоголем [Klimas J. et al., 2014].

Создание руководства по скринингу и лечению злоупотребления алкоголем, специфичного для участников ЛОА, было указано ранее как потенциальное решение для эффективного устранения этих проблем [Klimas J. et al., 2014]. Данный документ необходим в связи со следующим: (1) высокая распространенность злоупотребления алкоголем среди участников ЛОА, что свидетельствует о необходимости более активного и систематического подхода к скринингу и лечению; (2) использование более низких пороговых значений не только для определения злоупотребления алкоголем, но и для определения сроков направления на лечение; и (3) необходимость привлечения специалиста по наркологии для тяжелых случаев повторного или постоянного злоупотребления алкоголем среди этой группы пациентов.

Хотя в США такого специального руководства не существует, недавнее клиническое руководство было опубликовано в Европе и было посвящено проблеме употребления алкоголя среди потребителей психоактивных веществ, которые посещали первичную медико-санитарную помощь в Ирландии [Klimas J. et al., 2014]. Рекомендации по скринингу из этого руководства предполагают случайный, но, по крайней мере, ежегодный скрининг на злоупотребление алкоголем с использованием AUDIT C (3-х элементная версия теста идентификации расстройства употребления алкоголя) в качестве первоначального инструмента скрининга, с положительным результатом, требующим введения полного аудита.

Пока другие диагностические инструменты скрининга (например анализы крови или мочи, алкотестер) могут быть включены в процесс скрининга, их полезность ограничена и должна быть зарезервирована либо для предоставления соответствующей информации лечащему врачу, либо для мотивации пациента к решению проблемы злоупотребления алкоголем. Положительный скрининговый тест на злоупотребление алкоголем должен сопровождаться скринингом на употребление других веществ и сопутствующие заболевания, включая гепатит и другие хронические заболевания (например, сердечные, печеночные).

Менеджмент – сопровождение пациентов

Несмотря на то, что треть участников ЛОА злоупотребляют алкоголем, лечение от алкоголизма ими игнорируется [Soyka M., 2015]. Ранее исследование el-Bassel N. et al. [1993] продемонстрировало, что 21% пациентов с метадоновой терапией злоупотребляют алкоголем, при этом только 5% амбулаторно прошли детоксикацию от алкоголя и 7% участвовали в психосоциальном вмешательстве. Более недавнее 12-месячное исследование среди людей, употребляющих наркотики, показало незначительное улучшение моделей употребления алкоголя среди большинства участников [Gossop M. Et al., 2000]. Это может быть объяснено ограниченным доступом к программам лечения алкоголизма, которые существуют для этой популяции пациентов, учитывая, что многие такие программы требуют прекращения использования ЛОА [el-Bassel N. et al., 1993]. Хотя теоретически риск чрезмерной седации или передозировки существует для участников ЛОА, получающих лечение от алкоголизма, ни одно исследование на сегодняшний день не дало четкой количественной оценки величины этого риска или не продемонстрировало какого-либо четкого взаимодействия между седативными препаратами, используемыми во время детоксикации или лечения алкоголизма (например, бензодиазепины, барбитураты) и ЛОА в отношении этих специфических исходов (хотя ранее сообщалось о купировании синдрома отмены опиоидов с одновременным введением метадона и фенобарбитала) [Kapur B.M. et al., 2011].

Исходя из вышеизложенного, всем участникам ЛОА, злоупотребляющим алкоголем, следует предложить лечение. К сожалению, в литературе отсутствуют стратегии эффективной помощи пациентам, заслуживающие дальнейшего изучения в данной ситуации. Валидация инструментов оценки риска, таких как шкала прогнозирования тяжести отмены алкоголя (PAWSS) среди этой популяции пациентов, может быть полезна для выявления лиц с низким риском тяжелых последствий отмены алкоголя, не требующих госпитализации или бензодиазепиновой терапии для нормализации состояния [Maldonado J.R. et al., 2015].

Ранее были описаны психосоциальные вмешательства в отношении злоупотребления алкоголем среди участников ЛОА [Darker C.D. et al., 2012; Nyamathi A. et al., 2010; Bennett G.A. et al., 2002]. Было показано, что клинические кратковременные вмешательства уменьшают потребление алкоголя среди пациентов без алкоголь-связанных расстройств (оценка AUDIT<20). Такой подход к лечению рекомендуется для всех лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявленных путем скрининга по европейским клиническим рекомендациям, описанным ранее [Klimas J. et al., 2014]. Кроме того, экспериментальное исследование и рандомизированное контролируемое исследование выявили, что применение мотивационного интервью является эффективной стратегией сокращения потребления алкоголя среди участников, злоупотребляющих метадоном [Nyamathi A. et al., 2010; Bennett G.A. et al., 2002].

Хотя психосоциальные вмешательства в отношении злоупотребления алкоголем среди одновременных потребителей психоактивных веществ не являются специфическими для участников ЛОА, они были описаны в систематическом обзоре [Klimas J. et al., 2014]. Четыре исследования с участием 594 участников оценивали 6 психосоциальных вмешательств в 4-х группах сравнения. Более высокие показатели снижения употребления алкоголя были выявлены на 3-ий и 9-ый месяцы в группе лечения в обычном режиме по сравнению с кратким вмешательством [Feldman N. et al., 2011], и у большего числа людей через 6 месяцев в группе краткого мотивационного вмешательства по сравнению с контролем [Stein M.D. et al., 2002]. Никакие другие сравнения не были признаны статистически значимыми, и из-за различий в методологических исследованиях мета-анализ не мог быть выполнен. В целом авторы не смогли высказаться за или против использования психосоциальных вмешательств для лиц злоупотребляющих алкоголем и одновременно потребителей психоактивных веществ, что аналогично предыдущим выводам [Arias A.J. et al., 2008].

В то время как эффективность препаратов для профилактики рецидивов алкоголизма, в том числе налтрексон и акампросата, была описана среди популяции в целом [Rosner S. et al., 2010], применение антагонистов опиоидов при ЛОА невозможно для купирования синдрома отмены. Что касается акомпросата, то никакие исследования до настоящего времени не были проведены среди алкоголь употребляющих участников ЛОА. Польза дисульфирама для уменьшения тяжелого потребления алкоголя среди пациентов получающих метадон-поддерживающую терапию была оценена в рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании [Ling W. et al., 1983] и не показала никакой значительной разницы в сравнении с плацебо. В то время как два последующих мета-анализа [Jorgensen C.H. et al., 2011; Skinner M.D. et al., 2014] продемонстрировали эффективность использования дисульфирама под наблюдением у пациентов с алкоголизмом или зависимостью в отношении относительно короткого срока воздержания, количества дней до рецидива и дней употребления алкоголя. При этом следует отметить, что прием метадона стал критерием исключения в одном из этих исследований [Jorgensen C.H. et al., 2011], а в других [Skinner M.D. et al., 2014] двух небольших рандомизированных контролируемых исследований лечение метадоном было применено. Учитывая эти результаты, существует настоятельная необходимость в оценке использования этих или других препаратов для лечения алкогольной зависимости (например, габапентина) [7 Leung J.G. et al., 2015; Myrick H. et al., 2009; Stock C.J. et al., 2013], особенно среди участников ЛОА, поскольку их применение в этой ситуации является возможным.

Еще одним перспективным вариантом лечения этих пациентов является пролонгированный налтрексон. Хотя пероральный налтрексон не показал превосходства над плацебо в контексте опиоидной зависимости, исследования пролонгированного налтрексона (XR-NTX) продемонстрировали перспективность лечения как при злоупотреблении алкоголем, так и при опиоидной зависимости [Garbutt J,C. et al., 2005; Comer S,D. et al., 2006; Krupitsky E. et al., 2011]. До начала лечения этим антагонистом опиоидов, пациенты должны завершить детоксикацию опиоидов и не получать каких-либо текущих опиоидов (в том числе метадона или бупренорфина). В условиях, когда XR-NTX имеется в наличии, при соблюдении всех условий, его применение в контексте алкогольной и опиоидной полизависимости является оправданной.

Заключение

Злоупотребление алкоголем распространено среди участников программ ЛОА и связано с рядом неблагоприятных исходов, включая передозировку и смертность. Несмотря на это, литературные данные показывают, что скрининг и лечение от злоупотребления алкоголем среди этой группы пациентов постоянно игнорируется. Для преодоления этих проблем будущие исследования должны быть сосредоточены на разработке стратегий повышения показателей и частоты скрининга на алкоголь и кратких интервенций среди организаций предоставляющих программы ЛОА. Важное значение имеет также руководство по эффективным стратегиям детоксикационных мероприятий и оценка эффективности акампрозата и XR-NTX для профилактики рецидивов среди этой популяции пациентов. Наконец, необходимо устранить барьеры для доступа к программам лечения алкогольной зависимости для лиц, употребляющих ЛОА, а также интегрировать лечение от злоупотребления алкоголем в систему первичной медико-санитарной помощи программ ЛОА.

Редакция

Мы в соцсетях