Аддиктология. Наркология. Алкоголизм. Зависимости.

Употребление алкоголя при лечении опиоидными агонистами. Часть 1.

Авторы: Нолан С., Клаймас Ж., Вуд Э.

В Российской Федерации законодательно запрещено использование в лечении зависимостей от психоактивных веществ препаратов, содержащих опиоидные агонисты, т.е. не разрешается использование приемов заместительной терапии. Однако в ряде стран, в том числе и в США, такие программы идут на протяжении достаточно долгого времени. В связи с этим представляется интересным и полезным рассмотреть те проблемы, которые возникают при применении программ лечения с использованием агонистов опиоидных рецепторов (метадон, бупренорфин/налоксон), особенно у лиц злоупотребляющих алкоголем. Этому вопросу посвящен предлагаемый обзор S. Nolan, J. Klimas, E. Wood, опубликованный в Addiction Science & Clinical Practice в 2016 г. Обзор обобщает существующие исследования и характеризует распространенность, клинические последствия и подходы к лечению лиц с опиоидной зависимостью и злоупотребляющих алкоголем.

Введение

Примерно треть лиц, получающих лечение опиоидными агонистами (ЛОА), например метадоном или бупренорфином/налоксоном для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, также злоупотребляют алкоголем [Soyka M., 2015]. Несмотря на то, что употребление алкоголя является фактором риска смертельной передозировки среди лиц, получающих ЛОА, а также установленным фактором риска несоблюдения лечения наркомании среди участников таких программ лечения [Potter J.S. et al., 2013; Rowan-Szal G.A. et al., 2009], в настоящее время существует мало рекомендаций, описывающих эффективные стратегии ведения этой группы пациентов. Поэтому, факт злоупотребления алкоголем часто остается не учитываемым при лечении и не диагностируется врачом [el-Bassel N. et al., 1993; Klimas J., 2015]. Потенциальный риск рецидива употребления опиоидов, в результате упущенной возможности, а также множество негативных последствий, которые могут возникнуть от этого или от не учтенного злоупотребления алкоголем, значителен среди данной популяции пациентов [Aharonovich E. et al., 2001; Hartzler B. et al., 2010; Lloyd J.J. et al., 2007; . Senbanjo R. et al., 2007; Sendi P. et al., 2003]. В настоящем обзоре обобщается существующее исследование злоупотребления алкоголем среди участников программ ЛОА, в котором особое внимание уделяется распространенности, клиническим последствиям и управлению лечением (менеджментом) данной категории пациентов. Клинически значимые стратегии лечения и ведения данной группы больных, нуждающиеся в будущих исследованиях, дополнительно выделены для улучшения условия оказания помощи этой уникальной, но важной группе пациентов.

Методы и стратегия исследования

Этот обзор был основан на поиске литературы с использованием баз данных Pubmed и Ovid Medline. Поиск проводился по ключевым словам: алкоголь, алкогольная зависимость, злоупотребление алкоголем, вредное употребление алкоголя, опасное использование алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем, зависимость от алкоголя или связанные с алкоголем расстройства. Рассмотрены англоязычные исследования. Кроме того, для выявления статей, которые могли быть пропущены, были изучены ссылки на все исследования, выявленные в ходе поиска в базе данных. Были подробно рассмотрены и обобщены статьи, посвященные распространенности, клиническим последствиям, скринингу или управлению злоупотреблением алкоголем среди участников программы ЛОА.

Распространенность

Оценка распространенности злоупотребления алкоголем среди лиц, зависимых от опиоидов и получающих ЛОА, является сложной задачей. В литературе имеются существенные различия между группами пациентов и рассмотренными лечебными учреждениями. Кроме того, широко распространено отсутствие стандартизации терминологии злоупотребления алкоголем и ее измерения. В настоящем обзоре «злоупотребление алкоголем» определяется как потребление алкоголя в количестве, превышающем низкий риск развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, как определено Национальным институтом по проблемам злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) (т. е. не более 3 порций в течение одного дня и не более 7 напитков в неделю для женщин и не более 4 напитков в день и не более 14 напитков в неделю для мужчин) и включает в себя как людей с «рискованным питьевым поведением», «злоупотреблением алкоголем или зависимость» и «расстройствами, связанными с алкоголем».

По оценкам обзор 2015 года Soyka et al., показано, что треть участников метадоновых программ сопровождения также имеют проблемы с употреблением алкоголя. Другие исследования согласуются с этой оценкой, включая мета-анализ клинических испытаний в США, которые продемонстрировали, что 38% людей, обращающихся за лечением от опиоидов, имеют одновременное расстройство употребления алкоголя, как это определено диагнозом «злоупотребление алкоголем или зависимость», по критерию DSM-IV [Hartzler B. et al., 2010]. За пределами США, данные британского Национального исследования результатов лечения, большого проспективного исследования потребителей наркотиков, показывают, что на момент зачисления в общую метадоновую клинику чуть более трети клиентов употребляли алкоголь выше рекомендуемых пределов без статистически значимых изменений, зарегистрированных после 1 года наблюдения [Gossop M. et al., 2000]. Наконец, перекрестное исследование нынешних или бывших потребителей героина, посещающих первичную медико-санитарную помощь для поддерживающей терапии метадоном в Ирландии, показало, что распространенность проблемного употребления алкоголя (как определено тестом на выявление расстройств употребления алкоголя (AUDIT) составляет 35% [Ryder N. et al., 2009]. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что примерно треть лиц, страдающих опиоидной зависимостью в процессе лечения, могут одновременно злоупотреблять алкоголем.

Взаимодействие алкоголя и опиоидов

В то время как взаимодействия между алкоголем и опиоидами ранее были описаны [Soyka M., 2015; Oswald LM. et al., 2004], исследования, сфокусированные конкретно на алкоголе в контексте программ ЛОА, являются скудными [Clark N.C. et al., 2006]. Исследования на животных с участием метадона преобладают и неоднократно демонстрируют влияние этанола на метаболизм метадона и наоборот [Clark N.C. et al., 2006]. В частности, у крыс потребление этанола в острой форме увеличивало пиковую концентрацию метадона [Tommasello A.C. et al., 1984], в то время как хроническое употребление этанола приводило к снижению пиковых уровней метадона [Tommasello A.C. et al., 1984; Kreek M.J., 1981]. Аналогичным образом, показано, что острый прием метадона снижает скорость метаболизма этанола (и, следовательно, повышает уровень алкоголя в крови) [Donnelly B. et al., 1983], тогда как хроническое употребление метадона приводит к снижению уровня алкоголя в крови [Wendell GD et al., 1979]. Исследования на популяции людей по этому вопросу немногочисленны [Clark N.C. et al., 2006]. Клинические наблюдения среди лиц, получающих поддерживающую терапию метадоном, свидетельствуют о меньшем влиянии алкоголя [Kreek M.J., 1981; Kreek M.J., 1984], большем количестве седации во время пиковых уровней метадона, а также о более быстрой диссипации общего эффекта метадона, приводящей к появлению симптомов отмены опиоидов [Kreek M.J., 1981]. Одно исследование Lenne et al. [2003] продемонстрировало небольшое но значительное влияние увеличенной концентрации алкоголя в крови (АК) среди контрольной группы не опиоидных лиц, по сравнению с теми кто регулярно получал ЛОА. Последующее исследование Clark et al. [2006] подтвердило эти выводы, продемонстрировав, что взаимодействие между алкоголем и опиоидами является наиболее сильным во время пиковых уровней в плазме после дозы опиоидов (т. е. отношения «доза–реакция»), а также наблюдается разница в величине этого взаимодействия (например, метадон против бупренорфина). В то время как эти результаты подтверждают фармакокинетическую взаимосвязь между алкоголем и опиоидами у людей, конкретные данные такого взаимодействия требует дальнейшего изучения. Кроме того, следует подчеркнуть, что общая величина снижения АК среди лиц, получающих ЛОА в этих исследованиях, невелика (и, вероятно, имеет ограниченное клиническое значение), и лица, получающие ЛОА и употребляющие алкоголь, все равно будут испытывать больший опиоидный эффект из-за комбинированного седативного эффекта обоих веществ [Clark N.C. et al., 2006].

Продолжение следует…

Редакция

Мы в соцсетях